3.2015年度支持发展众创空间专项资金（创新创业环境建 ….docVIP

PAGE  — PAGE 6 — 附件3 2015年度支持发展众创空间专项资金 创新创业环境建设项目申请书 申报单位（公章）： 申请项目类型：□科技人员创业资助 □大赛优秀团队创业补助 □创业券试点补贴 推荐部门（公章）： 申请时间： 年 月 日 河南省科学技术厅 河南省财政厅 二○一五年六月2015年支持发展众创空间专项资金 申请单位承诺书 本单位已了解项目申报的相关要求，所填写提交的申报材料为本单位组织编写，所填写内容、财务数据真实、准确，无欺瞒和作假行为，申报材料中相关附件真实、有效。如果获得资助，我们将严格按照有关要求，接受有关部门的监督管理并积极配合相关工作。本单位若违反上述承诺，愿意承担由此带来的一切后果及相关法律责任。 法定代表人： （单位公章） 年 月 日创业资助支持项目申请表 一、申请单位基本情况创办企业名称成立时间注册地址组织机构代码科技型中小企业备案编号是否高新技术企业□是 □否所属技术领域子领域负责人姓名职务电话手机E-mail法定代表人联系人企业主导产品1.2.3.2014-2015年度是否获得省级财政经费支持□是 □否（如是，请填下表）序号年度项目计划类别项目名称支持经费额度（万元）批准单位12…二、申请项目情况1.科技人员创业资助项目填写科技人员姓名出生年月职称毕业院校毕业时间学历学位所学专业从事专业在创办企业担任职务原工作单位离职创办/在职创办科技成果是否作价入股作价入股金额（万元）所占股份（%）创办企业股东构成股东姓名出资额（万元）占比（%）1.2.3.拥有技术成果名称技术水平授权专利类型授权专利号奖励级别奖励等级2.大赛优秀团队创业补助项目填写获奖团队名称大赛成绩团队主要成员姓名学校名称专业名称申请单位意见 负责人签字： （企业公章） 年 月 日省辖市、省直管县（市）科技主管部门，国家级高新区管委会、郑州航空港经济综合实验区管委会审核意见 负责人签字： （公章） 年 月 日省辖市、省直管县（市）财政主管部门审核意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 创业券试点补贴申请表 申请单位名称负责人姓名职务电话手机E-mail法定代表人联系人地方创新创业基本情况创业孵化载体数其中:省级以上创业孵化载体数公共服务机构数量科技创新人才数量科技型中小企业数量资金预算情况财政资金总投入（万元）其中：市财政资金（万元）其中：申请省财政资金（万元）试点期内试点目标新增高新技术企业数新增科技型中小企业数新增创业就业人数服务企业（团队）数新增众创空间、孵化器数新增孵化面积（平方米）新增入孵企业数新增孵化资金总量（万元）新增风险投资总量（万元）省辖市、省直管县（市）科技主管部门，国家级高新区管委会、郑州航空港经济综合实验区管委会申报意见 负责人签字： （公章） 年 月 日省辖市、省直管县（市）财政主管部门审核意见 负责人签字： （公章） 年 月 日