医疗机构卫生的管理监督档案.doc

PAGE  —PAGE 37— 医疗机构 卫生监督管理档案 监督机构名称： 医疗机构名称： 建档期限： 年 月 日-- 年 月 日 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称：登记号：地址： 法定代表人：主要负责人：医疗机构类别：医疗机构性质：床位数（牙椅）： 服务对象：所有制形式：注册资金：联系电话：邮政编码：《医疗机构执业许可证》发证机关： 《医疗机构执业许可证》有效期限： 年 月 日—— 年 月 日 《母婴保健技术服务执业许可证》发证机关： 《母婴保健技术服务执业许可证》有效期限： 年 月 日—— 年 月 日 《放射诊疗许可证》发证机关： 《放射诊疗许可证》有效期限： 年 月 日—— 年 月 日备注：医疗机构卫生技术人员情况 科室姓名职称专业执业证书号合 计：医师： 护士： 其他： 注：表格不够，可另行加页 卫生技术人员变更情况 年度人员变更情况 （增加、减少或变更执业范围）年年年年年 注：表格不够，可另行加页，无变更情况填写“无” 《医疗机构执业许可证》 校 验 记 录 校验年度校验日期校验结果合格（ ） 暂缓（ ）合格（ ） 暂缓（ ）合格（ ） 暂缓（ ）合格（ ） 暂缓（ ）合格（ ） 暂缓（ ） 《医疗机构执业许可证》 变 更 记 录 变更日期变更项目变更后情况 注：表格不够，可另行加页 医疗机构执业许可证（副本） 粘 贴 线母婴保健技术服务执业许可证（副本） 粘 贴 线放射诊疗许可证（副本） 粘 贴 线 卫生监督机构检查标准记录 粘 贴 线卫生监督检查反馈意见 粘 贴 线卫生监督意见书 粘 贴 线 不良记分通知书 粘 贴 线行政处罚决定书 粘 贴 线 医 疗 机 构 整 改 报 告 粘 贴 线 医疗机构 依法执业档案 医疗机构名称： 监督单位名称： 建档期限： 年 月 日— 年 月 日 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称：登记号：地址： 法定代表人：主要负责人：医疗机构类别：医疗机构性质：床位数（牙椅）： 服务对象：所有制形式：注册资金：联系电话：邮政编码：《医疗机构执业许可证》发证机关： 《医疗机构执业许可证》有效期限： 年 月 日—— 年 月 日 《母婴保健技术服务执业许可证》发证机关： 《母婴保健技术服务执业许可证》有效期限： 年 月 日—— 年 月 日 《放射诊疗许可证》发证机关： 《放射诊疗许可证》有效期限： 年 月 日—— 年 月 日备注：医疗机构卫生技术人员情况 科室姓名职称专业执业证书号合 计：医师： 护士： 其他： 注：表格不够，可另行加页 卫生技术人员变更情况 年度人员变更情况 （增加、减少或变更执业范围） 年年年年年 注：表格不够，可另行加页，无变更情况填写“无” 《医疗机构执业许可证》 校 验