放射科自查表的.doc

PAGE  PAGE 6 放射科自查表 填报日期： 年 月 日 标准自查要点自查方法自查评价abcd一、科室管理（100分）1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。2、所有在科室执业的医师、技师、护士均已注册。有一名执业的医师、技师、护士未注册的，当月质控考评为零分。3、执业医师、技师、护士无超范围执业。发现一起执业医师、技师、护士超范围执业的，当月质控考评为零分。4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点包括诊断报告书写制度；X线及操作机保养制度；差错事故登记及分析制度；财产保管及经济核算制度；交接班制度；仪器使用、校准及维护保养制度，试剂管理，危险品及废弃物管理，教育培训制度，信息反馈制度，安全防护管理制度，报告审核与登记制度以及疑难病例讨论制度，集体读片制度，会诊制度等。科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废弃管理条例》、《医院传染管理办法》以及《放射诊疗管理规定》。每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章，酌情扣分。4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。无相应预案不得分。2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。未进行考评的不得分。6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含区级）继续教育项目或科研的能力。未达到规定要求的酌情扣分。2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以上职务。未达到规定要求的酌情扣分。二、患者服务与患者安全（100分）1、医疗服务的可及性与连贯性。1、应尽力使患者从放射前、诊疗过程、取报告具有连贯性。服务流程秩序混乱不得分。2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。未按要求执行不得分。2、患者投诉与纠纷处理。1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。3、就诊环境管理。1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。4、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。2、建立使用患者“腕带”作为标示，便于实施操作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。无识别标示不得分。5、主动报告医疗安全（不良）事件，重视临界事件，保证医疗质量。1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对各种影像/造影照射前期准备工作作出正确理解与选择。未对患者及家属提供相应的健康教育视其情况酌情扣分。3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受相关检查时。