查房规范的.doc

PAGE  PAGE 38 查房规范 科主任查房规范 科主任每周查房1次,常规安排在每周三或周五上午。 参加人员包括科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师和护士长、责任护士以及有关人员。 查房程序,由科主任带领巡视病房,对重点患者进行床旁问诊和查体,随后集中进行讨论。讨论首先由经治医师报告病历,介绍病情,并提出需要解决的问题;再由各级医师对有关问题发表意见,进行充分的讨论;最后由科主任总结,对有关问题进行解答,对患者的诊断和治疗做出明确的指示,并在病历中科主任查房意见上做记录和签字。 科主任查房要解决疑难病例、危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划;决定重大手术和特殊检查治疗;抽查医嘱、病历和护理质量;听取医师、护士对诊疗和护理的意见;进行必要的教学工作;定期做学术讲座,介绍本学科的新进展和本科室的科研成果。 由病房组长或指定医师对科主任查房做查房记录并存档,经治医师在病历上做相应记录,各级医师对科主任查房指示要认真执行并及时反馈。 主治医师查房规范 主治医师查房每日1次。 参加人员包括主治医师、住院医师、进修医师和实习医师。 主治医师查房要求对病房本组所管患者进行系统查房,尤其对新人院、危重、诊断不明、治疗效果不好的患者进行重点检查、讨论;检查病历并纠正其中错误记录;检查医嘱执行情况和治疗效果,提出进一步处理意见; 主治医师对危重、疑难患者和遇到重大问题时(如决定患者会诊、转院、出院等)应该及时向本组副主任医师或本病区组长请示、汇报。 由经治医师在病历上对主治医师查房意见做相应记录。 主治医师参加交代病情及手术签字。 住院医师查房规范 住院医师查房每日2次,上下午各1次,对危重患者24h随时查房。 住院医师查房应该全面巡视病房本组所管患者,重点巡视危重、疑难、待诊、新入院、手术后患者,分析各项检查结果,下达当日的治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况,必要时要了解患者的思想情况,做必要的解释和安慰等思想工作。 住院医师应该在病历上及时记录查房结果,及时向上级医师报告诊断、治疗上的困难及患者??情变化,对特殊观察重症患者应该24h内随时查房并在下班前向值班医师交班。 上级医师查房前,住院医师应该做好准备,如病历、X线片、各项有关检查报告和所需用的检查器材等。 住院医师应该及时在病历上记录上级医师的查房意见并认真执行及时反馈。 4、节假日查房规范 （1）节假日查房每日2次,分别在上午8：00和下午 4：00 参加人员包括:三线主任医师或副主任医师、二线主治医师、一线住院或进修医师和值班实习医师以及值班护士。 值班组医师要坚守岗位,与科主任或值班科领导保持联系畅通,随叫随到 查房时应巡视病房所有患者。对手术后和疑难、危重以及急诊收入院的患者要重点检查和讨论,明确诊断,制定治疗方案,对需要手术的患者应立即急诊手术。 对诊疗过程中出现的问题应及时上报科主任和院总值班。 5、诊查房规范 急诊由门急诊二线专业组长或副主任医师带领一线医师及实习医师查房,每日常规查房2次,分别在上午8：00和下午4：00 急诊二线和一线都应该保证随叫随到,对危重患者应随时查房观察病情变化,并及时收治患者。 急诊二线和一线对急诊留观的所有患者都应认真检查和讨论,分析各项检查结果,尽 快明确诊断,决定治疗方案。对诊断不明、危重和需要手术的患者应尽快收入病房。 每晚值班二线必须进行晚查房(下午6：00),掌握留观患者情况,及时收治患者。 行政查房规范院领导及各职能科室负责人,可有计划地定期参加各科查房,检查了解患者治疗情况和临床工作各方面存在的问题,及时研究解决。 会诊制度 凡遇疑难病例 , 应及时申请会诊 科间会诊由经治医师提出 , 上级医师同意 , 填写会诊单。应邀医师一般要在 1d 内完成 , 并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员 , 可到专科检查。 急诊会诊被邀请的人员 , 必须随请随到。 科内会诊由经治医师或主治医师提出 , 科主任召集有关医务人员参加。 院内会诊由科主任提出 , 经医务科 同意 , 并确定会诊时间 , 通知有关人员参加。一般由申请科主任主持 , 医务科 要有人参加。 院外会诊本院一时不能诊治的疑难病例 , 由科主任提出 , 经医务科 同意 ,并与有关单位联系 ,确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。会诊由申请科主 任主持。必要时 , 携带病历 , 陪同病员到院外会诊。也可将病历资料 , 寄发有关单位 , 进行书面会诊。 科内、院内、院外的集体会诊经治医师要详细介绍病史 , 做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中 , 要详细检查 , 明确提出会诊意见。主持人要进行小结 , 认真组织实施。 医嘱制度 常规医嘱一般在上午上班后2h内开出，主任医师（或副主任医师）业务查房前，经治医师应提前开出医