第3章 全科医的生的临床思维.pdfVIP

1第三章 全科医生的临床思维 第一节 全科医生的临床判断 一、临床资料收集 （一）病史、查体和实验室检查在诊断中的作用 采集病史在临床论断中重要性性十分突出。 采集病史不仅对作出诊断有决定性作用，而且 会降低临床动作成本，提高效益。 （二）全科医生对心理社会资料的采集 在医疗决策过程中与病人健康相关的价值观和情 境亦非常重要 McWhinney指出：下列心理社会方面是最重 要的 1、病人关于其疾病的期望 2、病人对其病患的感受 3、与该疾患相伴随的恐慌 对心理社会问题的调查和考虑将有利于扩大 其思路，这类资料包括： 1、个人资料 还需要了解，病人为什么要来； 病人对问题的看法怎样；病人的要求是什么。 2（1）病人为什么要来------就诊目的 1）身体上的病痛超过忍受的限度 2）心理上的焦虑达到了极限 3）出现信号行为 4）出于管理上的原因 5）机会性就医 6）周期性健康检查或预防、保健的目的 7）随访 （2）病人对自己问题的看法 （3）病人的期望是什么 1）需要医生为之解除病痛 2）需要医生提供其他方面的帮助 3）要求与医生有相互理解和感情交流 二、临床判断 （一）诊断思维 （1）模型辨认 （2）穷尽推理或归纳法 （3）假说---演绎法 第一步，从有关病人的最初线索中快速形成一 系列可能的诊断假说 第二步，从这些假说中推出进行的临应酬和实 验室检查项目并实施，根据检查结果结假说逐 一进行排除，最后得出诊断结果。 3病史 流行病学 症状、体征 多个假设 经验 类比 检验1（+） 检验2（+） 检验3（-） ……… 确定诊断 逐 一 排 除 （二）临床判断的基本过程 医生在记忆中保存着三方面的资料： 1、由教育和自身经验获得的一系列患病的诊断特 征 2、病人现有病情的可能原因的范围 3、原有的关于病人背景知识 根据这三个方面的知识医生对病人的问题进行简 单分类和即刻观察 病人当前信息 医生已知/可用信息 重病/一般病/小问题 急性/慢性 病人焦虑/担忧 提出诊断假设清单 检验；根据选择的信息或进一步收集的病史 解释可用信息，修订／重列诊断假设清单 以适宜的查体／实验室检查／再观察寻求确认证据 不确定的诊断 确定的诊断 处理决策 结果不满意 结果满意 鉴 别 无进 展 不支 持 流行病学概率 临床诊疗规范 灵敏度／特异度 经济考虑 缩小范围 排 除 （医患协商，达成共识） 4（三）临床流行病学：概率方法在临床判断中有应用 １、概率用于提出假说 预测值受到两个因素影响； （１）特定问题的粗发生率 （２）病人与症状变量及（１）的影响之间的综合作用 ２、概率用于假说的检验 c+d真阴性(d)假阴性(c)阴性 b+da+c合计 a+ b 假阳性 (b)真阳性(a)阳性 合计无病有病 按“金标准” 1、灵敏度%=a/(a+c)100% 2、特异度%=d/(b+d) 100% 3、假阴性率%=c/(a+c) 100% 4、假阳性率%=b/(b+d) 100% 5血糖水平 灵敏度 特异度 80 100 1.2 90 98.6 7.3 100 97.1 25.3 110 92.9 48.4 120 88.6 68.2 130 81.4 82.4 140 74.3 91.2 150 64.3 96.1 160 55.7 98.6 170 52.9 99.6 180 50 99.8 190 44.3 99.8 200 37.1 100 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 血 糖 水 平 • 1、预测值 反映灵敏度特异度与患 病率之间的关系 • 阳性预测值=a/(a+b) 100% • 阴性预测值=d/(c+d) 100% 629%17%（7）阳性预测值[（4）/（5）] 6960(6)总阳性数[（4）+（5）] 4950(5)试验假阳性[（3）(1-0.95)] 2010(4）试验阳性[(2)（0.99）] 980990（3）确实无病人数 2010（2）确实有病人数1）人数 2%1% 患病率项 目 患病率与预测值的关系 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 患病率（% ） 预 测 值 （% ） (1 ) (1 ) ( ) ( a a c a c a b c d a a c d a c a c a b c d b d a b c d a a b c d a b b d a b c d b d a b c d a a a b c d a b c d a b a b a b c d a b c d a b c d a a b         