四川省病案管佬马质量评价标准.doc

病案管理质量评价标准 评价标准评价要点1.病案管理符合《中华人民共和国侵权责任法》《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范1.1 按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队【C】 设置病案管理部门 配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业人员50% 有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室） 配设计算机系统等相应的设施、设备【B】符合【C】，并 1. 设置病案科（室）并有专用场所开展工作 2. 高、中、初级人员结构梯队满足医院需求【A】符合【B】，并 1. 有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以 上的人员负责病案科（室） 2. 二级甲等及以上医院专门从事住院病案管理的人员 与医院病床位比不得少于1：50。1.2 制定病案管理相关的制度、规范等执行文件。并对相关人员进行培训与教育【C】 有病案工作制度和人员岗位职责 有人员培训规划 工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章【B】符合【C】，并 有参加病案专业继续教育的记录 病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施【A】符合【B】，并 病案管理人员均接受规范培训，并有记录2. 为每一位门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性2.1 按规定为门诊、急诊、住院患者书写病历记录【C】 医师按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历 保存每一位住院患者的基本信息 住院患者的姓名索引 患者个人的基本信息 项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息【B】符合【C】，并 相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施【A】符合【B】，并 相关部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价， 持续改进病历质量2.2 为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观记录【C】 对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息 为急诊留观患者建立留观病历 急诊病房的病历按照住院病历规定执行 建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能【B】符合【C】，并 相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施符合【B】，并 相关部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量2.3 为每一位住院患者建立并保存病案【C】 1. 每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓 名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号 2. 有唯一提取病案资料的方法 3. 有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊 时对所需病案的可及性【B】符合【C】，并 保证病案的完整性、连续性 相关部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施符合【B】，并 有获得患者相关历史诊疗记录信息的方法 相关部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便。★2.4 住院病案首页并有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称 【C】 病案首页项目填写完整 病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写的相关要求，体现三级医师负责制 病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据 有临床科室自查并有记录【B】符合【C】，并 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫计委与国际疾病分类规定要求 病案首页中各项诊断（手术与操作并发症、不良反应、院感诊断、病理诊断、损伤中毒外部原因、病程记录或检查化验报告所获得的诊断）应规范地填写在病案首页中 有主管部门监督，有整改措施符合【B】，并 1. 主要诊断的正确率达到100% 2. 主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管 与持续改进有成效2.5 保持病案的可获得性【C】 有方法（病案示踪系统）控制每份病案的去向，保持病案的可获得性 有3年病案存放的发展空间 对未归的病案有催还的实际记录 对病案使用期限和使用范围有明确的规定 患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案达≥90%【B】符合【C】，并 1. 病案有其他替代品，如：影像、缩影，病案可打包存 放或远距离存放（委托存放） 2. 患者出院后，住院病历在3 个工作日之内回归病案科 达≥90% 3. 病案科与相关部门对患者出院后病历未能及时回归 病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归 率