急性肺血栓栓刃蔓症诊断及治疗.ppt

;基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案;基本概念;基本概念;肺梗死（pulmonary infarction，PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。 肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。 肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。 肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易发生肺梗死。;基本概念;基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案;流行病学情况;流行病学情况;基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案;静脉血栓栓塞易患因素;静脉血栓栓塞易患因素;静脉血栓栓塞易患因素;静脉血栓栓塞易患因素;基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案;病理生理;病理生理;病理生理;肺栓塞的自然病程;基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案;临床表现;临床表现;临床表现;临床表现;基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案;辅助检查—动脉血气分析;辅助检查—血浆D二聚体;急性PE的心电图表现无特异性； 胸前导联V1~V4及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段压低和T波倒置； V1呈QR型； SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置)； 不完全性或完全性右束支传导阻滞； 窦性心动过速，见于约40％的患者； 房性心律失常，尤其心房颤动也比较多见。 ;SⅠQⅢTⅢ;肺栓塞征象：栓塞区域肺血管纹理减少或消失，肺野透过度增加； 肺梗死征象: 肺部阴影以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影，或伴少量胸水； 肺动脉高压征象：扩张的肺动脉伴远端肺纹稀疏, 即残根征;辅助检查—胸片;辅助检查—胸片;辅助检查—CT肺动脉造影;辅助检查—CT肺动脉造影;辅助检查—CT肺动脉造影;辅助检查;辅助检查—放射性核素肺显像;辅助检查;基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案;诊断策略;诊断策略;诊断策略;诊断策略;?临床特征 休克??? 低血压a 右心室功能不全???? 超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大??????? BNP或NT-proBNP升高????? 右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物???? 心脏肌钙蛋白T或I阳性? a：低血压定义：收缩压90mmHg或血压降低40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。 ??????; 高危患者，识别早期死亡高危患者（I，B），随时危及生命 首选CT肺动脉造影明确诊断（I，C），鉴别诊断包括急性血管功能障碍、心包填塞、急性冠脉综合症和主动脉夹层 如患者和医院条件所限无法行CT肺动脉造影，首选床旁超声心动图检查（I，C），以发现急性肺高压和右心室功能障碍的证据，立即启动再灌注治疗，无需进一步检查，如果发现右心血栓则更强化PE诊断。 床旁辅助影像学检查还推荐CUS；如果经胸超声心动图检查时声窗不理想，还可选择经食道超声心动图（Ⅱb，C） 患者病情一旦得到稳定，应考虑CT肺动脉造影最终确定诊断。;诊断策略—高危患者; 非高危患者：首先进行临床可能性评估，在此基础上决定下一步诊断策略（I，A）。 对于临床概率为低、中或PE可能性小的患者，进行高敏法检测血浆D二聚体（I，A） ，以减少不必要的影像学检查和辐射。 临床概率为低或PE可能性小的患者，如高敏或中敏法检测D二聚体水平正常，可排除PE （I，A）； 临床概率为中患者，如中敏法检测D二聚体阴性，需进一步检查（Ⅱb，C） 临床概率为高的患者，需行CT肺动脉造影明确诊断。 ;诊断策略—非高危患者;基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案;治疗方案;急性PE患者早期死亡风险分层;治疗方案;PE治疗;PE治疗：一般处理;PE治疗：呼吸循环支持治疗;PE治疗：呼吸循环支持治疗;PE治疗：溶栓;急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证;溶栓治疗时间窗;?肺栓塞溶栓治疗推荐;溶栓治疗过程中注意事项;PE治疗：抗凝; 抗凝药物