肠外肠内营养中赂南汇总2.pdfVIP

附录1 肠外肠内营养学临床指南 中华医学会肠外肠内营养学分会（2006 版 ） 第三节 围手术期肠内营养 一、背景 肠内营养与肠外相比具有更符合生理、有利于维持肠道粘膜细胞结构与功能完整性、并发症少且价 格低廉等优点，因此，只要患者存在部分胃肠道消化吸收功能，也应当尽可能首先考虑肠内营养支持。 严重营养不良是影响外科手术患者结局的重要因素[1－3]；而不适当的营养支持同样会给患者带来危害[4] 。 对围手术期患者而言，恰当的营养支持十分必要。 二、证据 有关术前禁食及术后饮食恢复时间 术前10－12小时禁食，这一传统的准备措施可使患者过早进入分解代谢状态，不利于患者术后康复 。有证据表明术前2h~3h进食流食并不增加反流与误吸的风险，因此，许多国家的麻醉学会已将择期手术 患者术前禁食时间改为6小时，而术前禁水只需2小时[5－8]。取而代之的是在手术前夜与术前2小时给予大 手术患者一定量碳水化合物。结直肠手术和髋关节置换手术患者，术前口服低渗性碳水化合物饮料，可 减轻术后胰岛素抵抗，有助于减少骨骼肌分解，患者耐受性良好，且术后一月肌力的提高优于对照组 [9－15]。 结直肠手术和胆囊切除术患者术后早期进食或肠内营养有益。有证据表明术后早期进食或肠内营养 （包括术后1~2天即开始进食流食），不影响结直肠吻合口愈合[16－21]。但早期经消化道营养摄入对上腹 部胃肠道大手术患者的影响尚不清楚。专家共识认为应根据患者的胃肠功能和耐受能力决定术后早期进 食或肠内营养的开始时间和剂量。 围手术期肠内营养支持的适应症与禁忌症 营养风险筛查同围手术期肠外营养支持。 存在营养不良的大手术患者，术前10~14d的营养支持能降低手术并发症的发生率[22－25]。 术前超过14天以上不能保证足量经口进食与手术死亡率相关[26]，多因素分析表明，营养不良是术后 1 并发症发生率的独立危险因素，并与死亡率、住院时间及住院费相关[27]。在35个RCT研究中24个表明EN 降低了术后感染相关并发症，缩短了住院时间，降低了住院费；另外8个结果阴性。对营养不良的胃肠道 肿瘤患者，早期肠内营养比TPN降低了术后感染的发生率，但营养状态正常的患者则没有这种作用[28]。 两个Meta- 分析表明，接受EN的患者其感染率和住院时间都较接受PN者为低[29，30]。目前尚无联合应用肠内外营养 支持的对照研究结果，但对于那些有营养支持的适应症，而经由肠内途径无法满足能量需要（60%的热 量需要）时，多数专家认为可以考虑联合应用肠外营养。 围手术期肠内营养的禁忌症：肠梗阻，血流动力学不稳定，肠缺血。 管饲营养的适应症与方法 头颈部及腹部恶性肿瘤的患者术前营养不良较常见，其术后感染的风险较高，术后由于吻合口水肿 、梗阻或胃排空障碍等常导致延迟经口进食，这些患者应考虑应用管饲喂养，在术后24小时内就可进行 管饲营养[31－35]。 腹部大手术患者术中置经皮空肠穿刺放置喂养管是安全的[36－38]；胰十二指肠切除术患者置鼻空肠 营养管也是安全的[39]。近端胃肠道吻合术后，可通过顶端位于吻合口远端的营养管进行肠内营养[40－44] 。 长期（大于4周）管饲营养的患者（如严重头颈部外伤患者），如果无需腹部手术，可考虑经皮内镜 下胃造瘘置管（PEG）。 由于肠道耐受力有限，应以较低的滴速（如10-20ml/h）开始管饲营养，可能需5- 7天才能达到足量营养摄入[45－47]。 围手术期接受营养支持的患者，住院期间应常规进行营养状况再评估，如有必要，出院后应继续营 养支持。 肠内营养配方的种类 专家共识为标准的整蛋白配方适合大部分患者的肠内营养支持。Meta- 分析表明因肿瘤接受颈部大手术（喉切除术，咽部分切除术）患者、腹部肿瘤大手术（食管切除术，胃 切除术和胰十二指肠切除术）患者在围手术期应用含有免疫调节成分（精氨酸，ω-