第八章 生命体征的评估与.docVIP

第八章 生命体征的评估与护理 生命体征（vital signs）：是维持生命的基本征候，是体温、脉搏、呼吸及血压的总称。 体温的评估与护理 体温(body temperature):指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度,具有相对稳定且较皮肤温度高的特点，又称体核温度。 体表温度（surface temperature)：也称皮肤温度，指皮肤表面的温度，可受环境温度和衣着情况的影响且低于体核温度。 正常体温及生理变化 体温的形成 体温是由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生。 产热与散热 散热过程：辐射、传导、对流、蒸发 蒸发：水分由液态转变为气态，同时带走大量热量（1克水蒸发可带走2.43kJ的热量）的一种散热方式。包括不感蒸发（不显汗）、发汗 散热器官：呼吸、皮肤、排泄 体温调节中枢 视前区—下丘脑前部（PO/AH）是体温调节中枢整合的关键部位。 体温的生理变化 部位平均温度正常范围口温37.0℃（98.6 °F ） （36.3~37.2，97.3~99.0 °F ） 肛温37.5℃（99.5 °F ） （36.5~37.7，97.7~99.9 °F ） 腋温36.5℃（97.7 °F ）（36.0~37.0，96.8~98.6 °F ）  °F=℃×9/5+32 ℃=（°F-32）×5/9 体温波动0.5~1℃内 1．昼夜：2~6时最低，13~18时最高 2．年龄： 婴幼儿＞成年＞老年 3．性别：女性＞男性。女性排卵后＞排卵前 4．肌肉活动 5、药物 6、其他：环境、情绪 二、异常体温的评估及护理 （一）体温过高 任何原因引起产热增加，散热减少，体温调节障碍，致热原作用于体温调节中枢使调定点上移，导致体温超过正常范围 腋下温度超过37℃，口腔温度超过37.5 ℃，一昼夜温度波动在1 ℃以上 原因：感染性发热与非感染性发热 分为四度：（以口温为标准） 低热 37.5~37.9℃；中热 38.0~38.9 ℃；高热 39.0~40.9℃；超高热 41 ℃ 人体最高耐热为40.6—41.4 ℃,高达43 ℃则很少存活，直肠温度持续超过41 ℃可引起永 久性脑损伤,高热持续42 ℃以上2~4h常导致休克等严重并发症 分期及热型见健康评估 护理措施 降温 采取药物和物理降温 较好的是物理降温：全身和局部 降温后30分钟进行体温测量 2、病情观察 观察T、P、R、BP 伴随症状 发热的原因 治疗效果 测量体温：高热病人每4h测T一次，T恢复正常3d后改为每日2次。物理降温30min后测T1次， 3、补充营养、水份 高热量、高蛋白、高维生素；易消化流质或半流；少量多餐 多饮水，每日3000ml；必要时按医嘱静脉补液 促进患者舒适 休息、口腔护理和皮肤护理 5、心理护理 （三）体温过低 1、体温过低：体温低于正常范围 体温不升：T35℃ 2、临床分级 轻度 32~35℃(89.6~95.0℉) 中度 30~32℃(86.0~89.6 ℉） 重度 ＜30 ℃(86.0 ℉) 致死温度 23~25℃(73.4~77.0 ℉) 护理 1．提高室温22~24℃。 2. 保暖：新生儿置暖箱中 3.加强监测：生命体征每小时1次 4.病因治疗 5.积极指导 三、体温的测量 水银体温计： ①口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量 ②肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。 体温计的消毒与检查 1、方法一：病人单独用—将体温表浸泡在消毒中，使用前清水洗净擦干 方法二：病室集体消毒—浸泡5min→甩表→第二盒浸泡30min→冷开水冲洗→擦干→放清洁盒备用。口表、腋表、肛表分开清洗、消毒。 检查方法 甩表至35℃以下→同时放入已测温的40℃以下的水中→3分钟后取出，读数→误差在0.2℃或以上，水银柱有裂痕者，均不能使用。 测量方法 ①口温 ：3min；舌下热窝 注意 1）婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困难者不宜测口温 2）如有进食、冷热敷，间隔30’再测 ②腋温 ：10min；先擦干腋窝，再放体温计水银端置腋窝，屈臂过胸 注意： 1）腋窝疾患、出汗较多、肩关节受伤、过度消瘦不宜测腋温 2）如洗澡、腋部做冷热敷，间隔30’再测 ③肛温 ：3min；润滑，将肛表水银端插入3~4cm，手 扶。 适用：婴幼儿、昏迷。 注意： 1）直肠肛门疾患、手术、腹泻、心肌梗塞病人不宜测肛温 2）坐浴，灌肠后间隔30min。 注意事项 （1）测体温前后清点数目，并检查体温计 （2）根据病情选择测温部位 （3）为婴幼儿、危重病人测温时护士应守 （4）不慎咬破体温表要妥善处理 （5）排除影响因素 （6）新入院前三