2011烟台市城镇职工基本医疗保险报销比例.doc

2011烟台市城镇职工基本医疗保险报销比例(详细版) 时间:2011-12-15 18:52来源:闪电 作者:烟雾缭绕  HYPERLINK \t _blank 郑州律师 点击:11 1573次 一、正常企业职工：全部缴纳的话，应为5险2金：养老、 HYPERLINK /yiliao \t _blank 医疗、工伤、生育、失业、采暖+住房公积金，部分企业不按规定缴纳公积金。缴纳比例（以下均为强制缴纳）：养老（单位20%+个人8%=28%）、医疗（单位7%+个人2%=9%）、工伤（单位全额缴纳，约为0.8%，根据企业安全等级不同，缴纳比例不同）、生育（单位全额缴纳，不分男女，为1%）、失业（单位缴纳2%，个人缴纳1%）、采暖（单位全额缴纳，1%），合计为40.8%。年缴费额=缴费基数(1320--6600)X40.8%X12个月，其中单位缴纳约为总额的75%，个人扣款约占25%。另外每人每年（不管在职退休）还要缴纳定额30元的大额救助金职工享受的待遇包括：（一）、建立个人养老金账户，积存养老金，达到退休年龄后，根据社会经济发展水平，领取适当的养老金。（二）、医疗待遇包括三部分：1、医疗个人账户：即每月为缴费人员返还的医疗 HYPERLINK /baoxian \t _blank 保险金，用于保障普通参保人员门诊医疗待遇，不足部分个人补齐，返还金额大约是个人扣缴医疗 HYPERLINK /baoxian \t _blank 保险金额的1.75倍（有具体的计算公式，太麻烦，粗略估计一下）。退休后个人不缴纳，但仍按规定返还。2、因病住院报销：大体报销比例在住院费用总额的60-70%，主要是受住院时医生用药报销范围和治疗方式的费用选择影响，部分医院能达到75—80%。因病住院后，住院费用中先扣除自负部分（即部分药品或治疗中需要自己出的部分）后，再扣除底钱（各个县区不一样，一般是大的三级医院700元，二级医院500元，一级医院300元，开发区政策分别为500、300、100），剩下部分按比例报销，报销比例13个县市区政策也不太一致。大体就是住院费用的60--70%。报销比例：在职职工起伏线以外至5000元以下除自负部分报75％，5000－元的报80％，元以上的报85％，封顶线为15万元，退休职工在此基础上提高10％。举例说明：住院毓璜顶医院花1万，假如自付部分占2000元，则剩下8000扣除700=7300，7300元按比例报销，大约最后拿到手的钱是6500左右。这是简单的约数，具体计算比较复杂，需计算机程序自动计算。需注意的是，最终报销比例是受医生用药品种和治疗的方式影响比较大。假如医生所用的大部分是自费比例比较高的药品或治疗方式，自然最终报销比例会降低，拿到手的钱会少，所以住院后最好和医生做好沟通。3、重大疾病报销：所有参保人员达到政策规定的16种重大疾病认定标准后，可参加鉴定，想知道 HYPERLINK /a/falvzhuanti/yiliaobaoxianbaoxiaofanwei/2011/1117/48066.html \t _blank /a/falvzhuanti/yiliaobaoxianbaoxiaofanwei/2011/1117/48066.html。被认定为大病后，除了门诊个人账户金外，还可享受相关疾病门诊用药报销80—85%的政策，住院报销比例不受影响。现我市每个医疗年度基本医疗保险的最高报销额（即不管住院花多少钱，最高能拿到手的钱）为24万元。（三）、基本医疗保险不包含意外伤害险，因此有的地方对意外伤害住院，使用排除法部分报销，部分地方凡是外伤一律不予报销。（四）、工伤待遇：职工因公受伤或符合工伤保险条例规定的可认定为工伤的情况后，经劳动局鉴定，享受工伤待遇，住院费用基本实报实销，范围外用药治疗除外。此外还可按照工伤伤残等级领取伤残补助金。（五）、生育待遇：女职工在生育前连续缴纳生育保险达到12个月后，生育时可享受生育待遇，具体为（1）生育津贴（即产假期间的工资，女职工生育前12个月的平均月缴费工资／30天×产假天数）；（2）生育医疗费用（包括因怀孕、生育发生的医疗检查费、接生费、手术费、住院费和药品费等）。目前我市实行定额结算，顺产报销1500元，剖腹产报销3500元。根据实际情况，将来可能实行按住院费用总额按比例报销。（六）、失业待遇：按一年工龄享受3个月失业待遇计算，最长不超过24个月。目前我市失业待遇为420元/月。失业期间住院医疗待遇不受影响，由失业保险负责。（七）、采暖补贴：退休后由劳动保险统一发放采暖金，目前标准为500元/人/年。（八）、职工死亡后，领取丧葬补助金，标准为上一年度全市平均工资的10个月加上丧葬费1000