9-周小飞《严重产后出血处理策略的选择》.pptVIP

严重产后出血处理策略的选择 江西省妇幼保健院 周小飞 8个千年发展目标（2000年） 目标1：消灭极端贫穷和饥饿 目标2：普及初等教育 目标3：促进男女平等并赋予妇女权力 目标4：降低儿童死亡率 目标5：改善孕产妇健康 目标6：与艾滋病毒/艾滋病、疟疾和其他 疾病作斗争 目标7：确保环境的可持续能力 目标8：全球合作促进发展 千年发展目标5，该目标是在1990年到2015年之间将孕产妇死亡率下降四分之三 。 实况报道 2012年5月 第348号 1990年 全球年死亡孕产妇54.3万 2010年 全球年死亡孕产妇28.7万 四个最常见的原因是产后大出血、感染、妊娠期高血压和不安全的人工流产 全世界每7分钟就有1例孕产妇因PPH死亡 孕产妇死亡率仍高于发达国家 孕产妇死亡率下降原因 防治技术培训 抗生素使用 输血技术、外科技术在产科使用 管理体系的建立 妊娠不是病，妊娠要防病 ------林巧稚 产后出血 (postpartum hemorrhage，PPH) 产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量500ml -—（产后出血预防与处理指南(草案)2007） 阴道分娩24小时内失血量＞500ml，剖宫产时＞1000ml。——第8版《妇产科学》教科书 严重产后出血 (severe postpartum hemorrhage，sPPH) 产后出血量≥1000 ml。 难治性产后出血（intractable postpartum hemorrhage，IPPH） 宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，而需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。 PPH的发生率 1.6~6.4% （国内教科书） 9.6%（国内前瞻性多中心临床研究结果） 国外文献报道全世界ppH发生率10.8% sPPH的发生率为2.8%，采用客观的出血量测量方法时则为4.2%,iPPH发生率为0.06%~0.4%。 问题 产后出血量的估计存在严重不足，导致ppH的诊断不及时、处理延误，最终发展为iPPH。 中华围产医学杂志，2013,16（8）：449 《威廉姆斯产科学》 产后出血孕妇不应死亡 产后出血防治三个关键点 预测预防 早期评估 及时适当的干预 预 测 预 防 产科医生思想上重视 指导孕妇规范产检 高危因素筛查 积极处理第三产程 预防性应用缩宫素（Ⅰa级证据） 有控制的牵拉脐带协助胎盘娩出 胎盘娩出后按摩子宫 早 期 评 估 做 什 么？？ 评估阴道出血量（2:1:1模式） 评估产后出血原因 评估异常症状、体征 目的：及时发现，及早诊断和干预 太多教训：早期不重视、盲目乐观、 无经验、缺乏观察 严重产后出血的诊断标准 严重产后出血合并MODS的病理生理过程 结果：微循环内血流“只出不进”，周围组织处于低灌注、缺氧状态，但重要生命器官的功能影响相对较小。 结果：微循环“只进不出”，重要生命器官灌注不足。最终可导致DIC和组织器官功能受损。 我院资料 SPPH处理原则 针对各种出血原因，迅速采取有效措施，彻底止血，控制出血量，积极抗休克治疗，降低MODS的风险性。 （1）出血量≥400ml，启动产后出血抢 救措施。 （2）出血量≥1000ml，病因治疗+抗休克治疗。 启动产科急救小组。 （3）出血量≥1500ml，病因治疗+抗休克治疗+重症监护技术。 处 理 措 施 治疗性宫缩剂的应用 一线药物：缩宫素、麦角新碱、米索 有效率85%~95% 二线药物：卡前列素氨丁三醇（欣母沛）、卡贝缩宫素 使用不够积极或及时或没药 宫体注射宫缩剂，5分钟后若无良好宫缩，再次注射，5分钟后再次评估仍然无效，立即注射强宫缩剂、外科干预… 过于乐观 例如：已经给予饱和剂量的缩宫素，仍然抱有幻想，继续给缩宫素，等待、观察… ？针对高危产妇（前置胎盘、双胎、巨大儿、羊水过多…），欣母沛推荐作为一线预防用药 处 理 措 施 保守性手术 子宫按压或下段捆扎 宫腔填塞 子宫压迫缝合 盆腔血管结扎 介入栓塞治疗 Which one f