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医保新项目 1: 简易智力状态检查表(认知功能评定 项目 评分 1．今年的年份？ 2．现在是什么季节？ 3．今天是几号？ 4．今天是星期几？ 5．现在是几月份？ 6．你现在在哪一省（市）？ 7．你现在在哪一县（区）？ 8．你现在在哪一乡（镇、街道）？ 9．你现在在哪一层楼上？ 10．这里是什么地方？ 11．复述：皮球 12．复述：国旗 13．复述：树木 14．100-7是多少？ 15．辨认：铅笔 16．复述：四十四只石狮子 17．接卡片闭眼睛（1） 18．用右手拿纸 19．将纸对折 20．放在大腿上 21．说一句完整句子 22．93-7是多少？ 23．86-7是多少？ 24．79-7是多少？ 25．72-7是多少？ 26．回忆：皮球 27．回忆：国旗 28．回忆：树木 29．辨认：手表（2） 30．按样作图 图样： 　 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 总分： 结论： 评定者： 职业能力自我评定量表 第一组：一般学习能力 强 较强 一般 较弱 弱 1 2 3 4 5 1．快而容易地学习新的内容 （　　）（ ）（ ）（ ）（ ） 2. 快而正确地解决数学问题　　　　　　 （　　）（　　）（ ）（ ）（ ） 3．你的学习成绩总的来说处于 （ ）（ ）（ ）（ ）（ ） 4．对课文的字、词、段落和篇章的理解分析 和综合的能力 （ ）（ ）（ ）（ ）（ ） ５．对学习过的材料的记忆能力　　　　　 （　　）（　　）（　　）（　　）（　　） 　　 　　各等级次数累计：　　　　　　　 （　　）（　　）（　　）（　　）（　　） 把累计分相加（　　）除以５＝自评等级 第二组：语言能力 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　强　　　较强　一般　较弱　　弱 1 2 3 4 5 １．善于表达自己的观点　　　　　　　　（　　）（　　）（　　）（　　）（　　） ２．阅读速度快，并能抓住中心内容　　　（　　）（　　）（　　）（　　）（　　） ３．掌握词汇量的程度　　　　　　　　　（　　）（　　）（　　）（　　）（　　） ４．向别人解释难懂的概念　　　　　　　（　　）（　　）（　　）（　　）（　　） ５．你的语文成绩　　　　　　　　　　　（　　）（　　）（　　）（　　）（　　） 　　　 　各等级次数累计：　　　　　　　（　　）（　　）（　　）（　　）（　　） 　　　　把累计分相加（　　）除以５＝自评等级 　 第三组：数理能力 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 强　　　较强　一般　较弱　　弱 1 2 3 4 5 １．作出精确的测量（如测量长、宽、高等）（　　）（　　）（　　）（　　）（　　） ２．笔算能力　　　　　　　　　　　　　 （　　）（　　）（　　）（　　）（　　） ３．心算能力　　　　　　　　　　　　　 （　　）（　　）（　　）（　　）（　　） ４．打算盘　　　　　　　　　　　　　　 （　　）（　　）（　　）（　　）（　　） ５．你的数学成绩　　　　　　　　　　　 （　　）（　　）（　　）（　　）（　　） 　　　 　各等级次数累计：　　　　　　　 （　　）（　　）（　　）（　　）（　　） 把累计分相加（　　）除以５＝自评等级 第四组：空间判断能力 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　强　　　较强　一般　较弱　　弱