中国老年患者围术期麻醉管理指导意见解读教程.ppt

《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》解读;《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》编委会;CSA-老年人麻醉学组 2012?2015;总 纲;二、老年患者的术中管理;?老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测 ;● 脆弱脑功能早期预警监测及干预 实时动脉血压监测（基线血压维护）● rSO2 ● PaCO2 ● SpO2 ● Hb ● FiO2● 脆弱肺功能早期预警监测及干预 PAW ● 潮气末二氧化碳波形+PETCO2 ● PaO2/FiO2+PaCO2 ●呼吸频率+节律●肺部听诊●其它 ● 脆弱心功能早期预警监测及干预 ECG (II+V5,心肌缺血检测80%）●心率及心律（术中基线心率维持） ●血压（?20%，脆弱脑:基线血压以上） ●心脏前负荷：容量指标-SVV,PPV,?SV%等;压力指标：CVP,PAWP:慎重●SVI/CI ●ScvO2/SmvO2 ●血乳酸●DO2/VO2 ● cTnI ●其它。 干预流程：血管内容量（前负荷）? 血压（血管收缩药）? SVI:正性肌力药物[确保SVI25ml/(跳.m2)];● 优选椎管内麻醉，或者外周神经阻滞（特别是术前抗凝患者）● 椎管内麻醉/外周神经阻滞期间，慎重给与辅助镇静与阿片类镇痛药物。因骨折行髋关节置换患者可在摆位前实施髂筋膜阻滞以缓解疼痛。● 如果选择全身麻醉，优选全静脉麻醉 适当浓度吸入麻醉药对围术期易损脏器具有保护效应● 麻醉诱导以静脉麻醉为主，单次静脉推注，TCI靶控输注均可采用，但应从低剂量/低血浆浓度开始滴定，直至合适麻醉深度。诱导过程中密切关注循环改变并做及时处置。;;? 麻醉药物选择 ;?非全身麻醉方法的术中辅助镇静与镇痛 ;? 术中输液输血管理 ;?目标导向液体管理策略;液体反应性指标与组织灌注最优化如何评估？ DO2/VO2平衡是关键 DO2=CO×CaO2×10 =HR×SV×(Hb×1.39×SaO2+0.003×PaO2) ×10 如果患者SaO2为100%,微创手术出血量较少，可简化为： =HR×SV×Hb×1.39×10 老年患者95%以上均存在左心室舒张功能障碍，围术期管理中需要维持HR在基线心率，依赖增快心率达到DO2最大并不现实，因此DO2维持最优化取决于SV的最大化 =HR×SV×Hb×1.39×10 SV最大化需要GDFT的液体反应性指标术中维持正常;左心前负荷;● 达到DO2最优化后，确保组织灌注最优化还需考虑： 老年患者的血管张力 胃肠疾病相关的血管张力降低比较常见 预防性缩血管药物应用应成为常规 脏器的灌注压力 高危脏器为血压维护的底线 并存高危脑功能与高危肾功能患者-基线血压;?无监测设备的容量管理策略;?原则 ●微创、低创伤性手术以降低围术期大量出血的风险 ●尽量限制异体血的输注 ●非肿瘤外科手术强烈建议自体血回收 ●输注异体血前，血红蛋白浓度测定 ●大出血时强化凝血因子补充，有条件TEG导向出凝血管理 ●强化体温维护以降低出血量和异体血输注风险; DO2=CO?CaO2?10 =HR?SV?(Hb?1.39?SaO2+0.003?PaO2) =HR?SV?Hb?1.39?SaO2● 如果术中肺功能正常，SaO2=100% 术中DO2取决于CO和Hb● 如果无明显出血，Hb正常 术中DO2取决于CO，即HR和SV● 基于保持老年患者术中心率为基线心率 HR不变，则CO取决于SV SV：前负荷（容量）●心肌收缩力●后负荷● 如果术前EF%正常，SV正常取决于前负荷 即维持适当前负荷即可维持SV正常 目标导向液体管理维持术中DO2正常的关键;?基于脆弱脏器功能氧供需平衡维护的血流动力学管理;?术中常见心律失常病因分析与处理;?术中机械通气期间通气参数的设定与肺功能保护 ● 术前并存气道高反应，建议给予糖皮质激素，I.V 甲强龙1?2mg/kg,或氢化可的松100?200mg ● 低潮气量（6?8ml/kg)●中度PEEP（5?8cmH2O)  ●复张性手法（3?5次/min) ● FiO260% ●I:E-1:2.0?2.5 ● 术中实施目标导向或者限制性液体管理方案 ● 术中存在外科相关急性炎性反应-积