电子病历系统的现况与展望.ppt

電子病歷系統的現況與展望 靜宜大學資訊管理學系 溫嘉憲博士 演講內容大綱 病歷資料 電子病歷與電子病歷系統 電子病歷系統現況 電子病歷系統展望 病歷資料 所有醫療照護活動皆包含資料的收集、分析和使用 病歷資料型態 文字：SOAP, 檢查報告, progressive notes, … 數字：檢驗數據, 生理訊號, ... 靜態影像： X ray, CT, MRI, … 動態影像：SONO, 心導管, 內視鏡, 手術過程, … 圖形：心電圖, 手繪圖, … 聲音：心音, 口述報告, ... 病歷資料的特性 不同人員根據不同觀點記錄資料 不同人員對病歷資料的需求(內容、格式、詳細程度)亦不同 資料內容經常不夠完整包含不確定性 病歷資料的用途 記錄對病患的觀察 支援醫療照護提供者間的溝通 監控治療的成效 獲得知識 指導學生 證明治療的正當性 電子病歷與電子病歷系統 電子病歷之衍進 何謂電子病歷? CPR (Computer-based Patient Record) 個人一生關於健康狀態及醫療照護的電子化資料儲藏庫 可同時讓多位合法的使用者在不同的環境下透過不同的工具去運用 根據使用者的需求呈現病歷資料 電子病歷的優缺點 可使用率 內容品質 資料完整性 資料正確性 資料儲存量 使用方便性 遠端取用 減少重複輸入 彈性展現 資料整合 資料分析 資料安全 投資成本 當機風險 使用成本 學習時間 操作成本 電子病歷系統 幫助使用者組織、詮釋並回應電子病歷資料的自動化工具 具備資訊管理工具 提供使用者臨床提示與警訊 聯結知識來源支援醫療決策 分析病歷資料以利照護管理與研究 電子病歷系統的功能需求 院內應與臨床作業整合 病患資料整合展現 提供臨床決策支援 臨床醫師輸入醫囑 知識來源的連結取用 整合性溝通支援 醫學教學研究分析 院際應方便交換病歷 建立統一的病歷資料交換標準 提供方便與安全的資料交換平台 病患資料的整合展現 利用介面引擎將不同來源不同格式的病歷資料整合展現 使用編碼系統來整合資料 臨床決策支援 臨床決策支援的方式有線上提示、警訊與建議 決策支援於醫師評估病人狀況及下醫囑決策時提供最為有效 電腦輔助決策支援系統只有在允許醫師推翻系統提供的建議並且選擇其他替代方案時方能被接受 臨床決策支援具有教育醫師的作用 臨床醫師醫囑輸入 臨床醫師自行輸入醫囑可減少醫囑的錯誤，亦可在醫囑輸入時由電腦提供決策支援 輸入醫囑時病患臨床摘要讓臨床醫師快速掌握病患現況 行動式電子病歷瀏覽及醫囑輸入工具是未來的趨勢 電子病歷系統配合臨床作業提供醫師開立醫囑、書寫病歷與展現病歷等功能 知識來源的連結取用 實證醫學(Evidence-Based Medicine) 臨床醫師聯結取用知識來源的時機為決定診斷、開立醫囑、檢視報告或撰寫臨床記錄之時 目前已有National Library of Medicine所提供的多種免費資料庫可資查詢 臨床作業時參考知識來源將影響醫師的醫療決策 整合性溝通支援 由於醫療專業的分散，醫療團隊彼此之間若無有效率的溝通就會影響到整體的協調與即時的照護。因此，溝通系統應該要與CPR整合在一起。 醫學教學研究分析 建立臨床資料倉儲，自臨床資訊系統蒐集臨床資料，以各種資料分析工具，進行分析 建立統一的病歷資料交換標準 資料標準 內容標準：LOINC 交換標準：DICOM, HL7 字彙標準：ICD9-CM, SNOMED-RT 安全標準：HIPAA 提供方便與安全的資料交換平台 跨平台瀏覽器 安全認證機制 身分識別 (identification) 與 鑑別 (authentication) 存取控制 (access control) 資料的保密性(confidentiality) 不可否認性 (non-repudiation) 電子病歷驗證機制 電子病歷系統現況 現有電子病歷系統舉偶 病患資料整合展現：CPOE 提供臨床決策支援：CPOE 臨床醫師輸入醫囑：CPOE 知識來源的連結取用：實證醫學系統 整合性溝通支援：RSS臨床訊息傳遞系統 醫學教學研究分析：網基臨床病歷記錄平台 建立統一的病歷資料交換標準：TMT電子病歷內容基本格式 提供方便與安全的資料交換平台：電子病歷索引中心、醫療格網 RSS臨床訊息傳遞系統架構圖 臨床病歷記錄平台架構 TMT電子病歷內容基本格式 收集國內241所各層級醫院病歷表單 整理後將病歷表單依類別、用途、及內容分為三個層級 類別分為門診、急診、住院、護理、檢查檢驗、其他等類 各類別再細分為各種用途表單 再依內容歸納為基本電子病歷模組 每一表單依需要包含若干基本電子病歷模組 病歷表單分類層級 各類病歷表