后内侧入路治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折.docVIP

　　后内侧入路治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折 【摘要】 目的 探讨膝后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的手术入路和固定 方法 。方法 自2002年10月至2006年9月 应用 膝后内侧入路对16 例后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折行复位，14 例用可吸收螺钉固定，2 例用钢丝固定。结果 手术时间30～50 min，几乎无出血。所有病例随访4～36个月，平均18个月，优10 例，良3 例，可1 例，差2 例。结论 后内侧入路用可吸收螺钉固定是 治疗 单纯后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的最佳方法。 【关键词】 后交叉韧带；后内侧入路；可吸收内固定物 　　后交叉韧带是维持膝关节稳定的重要结构，其损伤将直接导致膝关节的后直向不稳定，远期出现关节退行性变，并随时间延长而加重。其损伤后果日益受到重视，并由传统手术向关节镜修复 发展 ，但受设备、技术条件的限制，切开复位内固定仍为主要治疗方法。2003年10月至2006年9月我们共收治膝关节韧带损伤34 例，其中单纯后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折16 例，采用切开复位内固定效果良好，现报告如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 本组共16 例，男11 例，女5 例；年龄19～55 岁，平均32 岁。致伤原因： 交通 事故伤10 例，坠落伤3 例，压砸伤2 例，运动伤1 例。有合并伤者6 例。手术距受伤时间7 d内10 例，2 例8～14 d，1 例15～21 d。所有病例术前常规摄膝关节正侧位及后抽屉试验应力位X线片，结果显示12 例为完整骨折块，1 例为薄片状骨折块，3 例为粉碎性骨折。5 例患者行MRI检查显示，除后交叉韧带损伤外，前交叉韧带扭曲变形(未断裂)1 例，半月板边缘破裂2 例，胫骨隐性骨折1 例。 　　1.2 诊断 临床诊断：应详细询问受伤经过， 分析 受伤机理，对下肢特别是小腿上段受伤、胫前方有皮肤挫擦伤、胫骨上段骨折、股骨干骨折、髋关节后脱位者，应注意后交叉韧带损伤。可通过以下检查：a)小腿后沉征；b)窝肿胀，皮肤淤血、压痛；c)前后抽屉试验，初步诊断有无后交叉韧带损伤。影像学检查：常规膝关节正侧位X线片，可显示是否骨折及骨折类型。CT三维重建可明确显示骨折块的大小及移位情况，对疑有半月板、前交叉韧带等损伤不能确诊者应行MRI检查，以免漏诊。 　　1.3 治疗 诊断明确者于病情稳定后在硬膜外麻醉下行手术治疗，合并股骨干、胫骨等骨折者先行切开复位内固定，之后改俯卧位，踝关节垫高，屈膝20°～30°位，使绳肌松弛。自膝后内侧，半腱肌与腓肠肌内侧头之间作一长约10 cm的纵斜形切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，将腓肠肌内侧头牵向外侧，半腱肌半膜肌腱牵向内侧即可显露膝后侧关节囊，一般可发现局部淤血及肿胀。切开关节囊可见暗红色关节液溢出，两侧牵开关节囊即可见到撕脱的骨折块。检查骨折块大小，若主要骨折块大于0.5 cm，用可吸收螺钉内固定(本组共14 例)。用2.7 mm/3.4 mm钻头钻孔，3.4 mm/4.5 mm丝锥攻丝，冲洗钉道，测深，以阻力改锥拧入长短适宜的可吸收松质骨螺钉内固定。若周围尚有与后交叉韧带相连的小骨折块，可用慕丝线与周围组织缝合固定。若主要骨折直径小于0.5 cm行结扎钢丝固定(本组共2 例)。以直径1.5 mm带孔克氏针自胫骨结节内侧向骨折断面钻两个相距约1 cm的平行骨孔，钢丝绕过后交叉韧带，穿过骨孔在胫前结扎固定，结扎时注意向前推拉胫骨上端。固定完成后行前后抽屉实验及内外翻实验，无异常后用生理盐水冲洗，分层严密缝合关节囊，放置橡皮引流条，缝合深浅筋膜及皮肤。本组手术时间30～50 min，几乎无出血。术后以长腿管型石膏固定于屈膝30°～40°位，切口处开窗。麻醉过后即可进行股四头肌功能锻炼，4周后解除外固定，进行关节主动活动。 　　2 结果 　　术后X线片显示骨折均解剖复位，4周后去除石膏进行关节主动活动。随访4～36个月，平均18个月。结果参照黄长明等［1］膝关节功能评定标准，优10 例，良3 例，中1 例，差2 例。差的1 例为车祸致同侧下肢多发骨与关节损伤，除后交叉韧带损伤外同时有髋关节后脱位，髋臼后壁、股骨干、股骨外髁和胫骨干骨折，坐骨神经损伤；另外1 例为坠落伤致后交叉韧带损伤，同时合并同侧股骨干、胫骨远端、对侧胫骨平台和跟骨骨折。 　　3 讨论 　　3.1 重视对后交叉韧带损伤的诊断及治疗 随着交通运输及建筑业的飞速发展，多发骨与关节损伤越来越多，人们往往注意到骨折而容易忽视关节韧带损伤。膝关节损伤中后交叉韧带损伤多为强大暴力所致，因为在膝关节韧带结构中，后交叉韧带最为强大，强度是前交叉韧带或内侧副韧带的2倍，是膝关节屈伸及旋转活动的重要稳定结构。因此，后交叉韧带损伤不仅造成膝关节直向不稳定，还可以导致旋转不稳定。早期正确的治疗可以获得良好的