改良低压回肠代膀胱术的疗效评价.docVIP

　　改良低压回肠代膀胱术的疗效评价 【摘要】 目的 总结 改良原位低压回肠代膀胱术的疗效及患者生活质量。 方法 膀胱癌患者53例，平均年龄61岁，均施行根治性膀胱全切术。截取末端35-45cm回肠，“U”形缝合形成代“膀胱”，并与输尿管形成抗返流的“乳头”缝合。结果 术后所有患者血生化及电解质均正常，随访3-6个月，51例患者白天完全可控排尿，完全夜间可控制排尿25例。47例无残余尿，5例有残余尿20-35mL。结论 改良低压回肠代膀胱术，膀胱容量大、压力低、无返流、效果好、无吸收性酸中毒，患者白天均能够控制尿液，夜间需定时排尿，生活质量高，多数患者满意。 【关键词】 膀胱肿瘤 膀胱切除术 回肠膀胱 生活质量 膀胱全切术后，建立一个可以从尿道自控排尿，而无尿液返流和重吸收的新“膀胱”，一直是人们探索的课题。我院自1992年4月-2007年1月为53例患者行改良低压回肠代膀???术，疗效较好，患者生活质量高，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 53例患者，男46例，女7例，年龄35-88岁。膀胱癌50例，肾癌膀胱转移3例，其中12例为多发的复发性膀胱癌。术前常规进行IVP检查，除3例曾行一侧肾、输尿管、膀胱袖状切除，一侧肾积水3例，余47例双肾功能、形态正常。CT检查提示：肿瘤侵及肌层，但未侵及前列腺及膀胱邻近组织，无腹膜后及盆腔淋巴结转移。膀胱镜及术后病理检查为膀胱移行细胞癌48例，鳞状细胞癌3例，腺癌2例，病理分期与CT检查相符。尿道镜检查无异常发现，均为多发性膀胱癌，其中三角区多发癌 11例，有膀胱全切指征。 1.2 手术方法 下腹正中切口进腹，探查腹腔无转移病灶，16例先行髂内动脉结扎，在腹膜外，切除全膀胱(男性患者包括前列腺及精囊，于前列腺尖部切断尿道)。距回盲部30-35cm处截取并间置回肠35-45cm(根据系膜血运)，端端吻合回肠两断端，重建肠道连续。间置段回肠于肠系膜对侧纵行剪开，目的为切断肠环状肌以降低肠腔内压；末端6cm肠管不剪开分离少许肠系膜后套入肠腔内3cm准备形成一 “乳头”。两输尿管末端剪开1.5cm后缝合成一个整腔与套入的回肠末端吻合。只有单肾者直接将输尿管末端与回肠吻合，形成一个抗返流的“乳头”，输尿管内置支架管(大部分为双J管)。将剪开的肠壁近远两端向黏膜侧对折成“U”形，缝合形成一个大容量的新“膀胱”，新“膀胱”底部留7mm不缝合，与尿道残端吻合4-6针。经尿道留置一Follegs尿管，用线与输尿管支架连接以便拔除。新“膀胱”原位置于腹膜外，放置引流。 1.3 术后处理 术后保持各引流管通畅，第3天起用1∶4000的呋喃西林液或生理盐水冲洗，每天冲洗4次，防止脱落的肠黏膜阻塞。12-16d拔除Folleys尿管和输尿管支架管。并进行提肛练习。 2 结 果 2.1 住院情况和血电解质 53例住院时间20-47d，平均29d，其中创口感染2例，经换药治愈，尿屡1例(有糖尿病)重新插入导尿管内外引流，换药住院45d治愈出院。住院期间每周复查血电解质、血尿素氮与肌酐，血二氧化碳结合力正常，出院后每半年复查血生化、电解质均在正常范围内，无高氯血症等中毒表现(除1例糖尿病者例外)。 2.2 疗效 本组53例，随访1-14年，平均9年，失访3例。1例于术后3年死于心肌梗塞，1例术后5年死于糖尿病酮症酸中毒，1例术后1年死于脑转移，1例术后10个月死于肺转移，1例术后5年发生脑溢血偏瘫，尿失禁加重。其余45例随诊期内健康状况良好，能自行生活或正常工作。 2.3 排尿功能 53例患者术后20-40d开始逐渐能控制排尿，术后3-6个月51例患者白天完全可控排尿，2例部分控制，时有尿失禁。夜间尿失禁2例需套引尿袋(均为男性)。夜间需定时排尿26例，夜间完全可控制排尿25例。排尿间隔时间2-4h，每次尿量250-410mL。 2.4 膀胱容量及压力 47例患者无残余尿，6例残余尿20-35mL，“膀胱”未充盈前压力均小于10cmH2O，膀胱容量300-410mL，且较恒定，随着随访时间延长，无明显容量改变。 2.5 上尿路功能 术后随诊每年均做B超，了解双肾情况，无肾积水；IVP检查39例见双肾功能好，无上尿路扩张。本组术后0.5-5年49例做膀胱造影，除3例有单侧输尿管1级返流外，其余无返流现象，输尿管乳头显示清楚。2例术前有肾积水者，术后均消失。代膀胱发生结石1例。 2.6 尿常规检查 术后尿中有脓球，12例术后1个月脓球消失；7例术后3个月仍有脓球(+)，培养为表皮葡萄球菌感染，患者无发热等中毒症状，经服用抗生素后脓球消失，培养无细菌生长；5例术后始终均有少许脓球，但患者无自觉症状。全部患者均有肠黏膜排出，随着时间的延长，逐渐减少。 3 讨 论 膀胱全切后尿