椎管减压治疗胸腰椎骨折术后椎管再狭窄.docVIP

　　椎管减压治疗胸腰椎骨折术后椎管再狭窄 作者：杨正国，厚兆军，鲁永刚，张玉辉 【关键词】 椎骨折术 AF经椎弓根短节段内固定系统是 目前 下胸椎及腰椎骨折较常用的内固定方式之一。但由于一些主客观因素，有约10％左右的患者在术后1～2年取除内固定时发现伤椎高度不同程度丢失［1］，椎体后上角突入椎管或后凸畸形，致相应节段再次骨性狭窄，神经功能恢复不满意。本科自2002年5月以来，采用在取除内固定同时，行椎管次环状减压 治疗 上述患者15 例，并追踪随访6个月～1年，手术效果满意，现报告如下。 1 资料与 方法 1.1 一般资料 本组15 例，男10 例，女5 例；年龄28～54 岁，平均42.5 岁。其中T123 例，L1 6 例，L2 4 例，L3 2 例，伤后均合并脊髓神经功能不全损伤。早期行AF钉内固定术。其中后路减压者9 例，术后X线片显示伤椎高度恢复达95％～100％。二次住院取除内固定时间1年者4 例，1.5年者8 例，2年者3 例。复查X线片见内固定失败3 例(断钉1 例，螺栓与套筒松动分离2 例)，后凸成角在20°～25°之间。内固定良好而伤椎高度丢失者12 例(与早期X线片相比高度丢失大于25％以上)。均残留不同程度的马尾、神经根恢复不全表现。按Frankel分级，D级10 例，E级5 例［2］。 1.2 术前准备及 分析 所有病例除X线片外、均常规行椎管造影，明确伤椎病变的畸形状态，椎管狭窄及受压的部位、范围。并备血及准备特殊器械，如弧形凿、角度刮匙等。 2 手术方法 2.1 麻醉 常规选择硬膜外麻醉，效果欠佳者可加局部麻醉。 2.2 方法 取俯卧位，避免腹部受压，沿原切口进入，达腰背筋膜层后，将皮瓣沿其浅层向两侧锐性游离，此时经触摸可知位于两侧的钉及螺栓的位置。纵行劈开筋膜及骶棘肌，便可显示内固定物，取除后很容易显示伤椎上关节突、横突等。电凝灼烧剥离及止血。用1 cm宽的小平凿在横突根部与关节突外缘交界处斜向内侧进凿，深约1 cm，再于其内侧约0.5 cm处用另一小平凿进凿［3］，两骨刀相交呈“V”形。取除骨块后，改用小刮匙小心搔刮，易进入椎管显示硬膜囊侧方，用椎板钳或小骨刀扩大骨窗。分离椎管壁前方及显示压迫情况，神经拉钩牵开硬膜囊，用弧形凿铲除后凸致压的骨嵴，并用角度刮匙进一步清除。此步骤操作时出血活跃，助手可用盐水不停冲洗术野，并可放置棉片压迫，术者要在直视下快速完成操作。可根据术前病人神经恢复情况及术中所见，必要时可同法在对侧操作，使其彻底解除压迫。术后留置引流管，48 h后拔除。 2.3 术后处理 术后按截瘫护理，给予脱水药、激素及抗生素，预防脊髓神经水肿及感染等，并卧床休息6～8周。 3 结 果 15 例患者随访6个月～1年。D级10 例中有7 例术后神经功能明显改善(鞍区感觉恢复，可弃拐行走)。E级中3 例术后下肢肌力基本恢复正常，生活质量明显提高。 4 讨 论 AF经椎弓根内固定系统虽然是一种良好的脊柱后路内固定方式，但其仍然有自身的局限性，有约10％左右的患者后期出现伤椎高度不同程度的丢失。究其原因，可能由以下几方面所致，如应力过于集中，不能弯棒，螺钉位置欠佳，未植骨而伤椎复位后呈空壳现象，还与患者自身的特点有关，如过早负重活动、肥胖等。严重者可致后凸畸形而再次出现相应节段椎管狭窄，使其神经功能恢复到一定程度而停滞。针对此类病人在取除内固定时仍存在的 问题 ，我们采用了在取除内固定物的同时，一并行相应节段椎管次环状单侧或双侧减压 治疗 ??经临床观察及操作体会，效果满意，操作相对简单、安全。与侧前方减压手术比较，具有明显的优越性，a)创伤小：内固定物的取除与减压在同一切口下完成，且减压彻底，与侧前方减压相比无论是手术时间、创伤大小及出血量等方面均有明显优势。b)效果肯定：经单侧或双侧环状减压后，可达到彻底解除压迫的目的。c)对脊柱稳定性干扰小：患者均在内固定术后1年以上，虽伤椎高度丢失，但椎体周围已形成稳定的骨痂。在减压手术时不剥离脊柱正后方结构，如棘突、棘间韧带及部分椎旁肌等，其结构相对稳定。d)操作相对简单、安全：无论第一次手术有无椎板减压，在行后期椎管次环状减压时，因其入路和操作均不剥离脊柱正后方结构，避免损伤脊髓及神经根，更不需考虑如侧前方减压时需显露诸多重要结构等问题。 椎管次环状减压是胸腰椎骨折并不全瘫患者AF脊柱内固定系统术后效果欠佳者后期进行手术干预的一种有效 方法 ，创伤小、效果好、操作简单安全，可一次达到内固定去除和减压两个目的，适宜基层 医院 开展 应用 。 【 参考