椎间盘切除术对腰椎间盘突出症腰痛的影响.docVIP

　　椎间盘切除术对腰椎间盘突出症腰痛的影响 .L.编辑。 图1腰痛和腿痛的VAS评分 2.3 不同亚组腰痛、腿痛改善情况 根据术后疼痛的改善率，如果疼痛改善率≥30%作者认为疼痛得到有效的改善，疼痛改善率lt;30%认为手术对疼痛改善是无效的。因为术前有少部分患者无腰痛或无腿痛，在分析各个因素对腰痛或腿痛改善情况时作者排除了这样的病例。MED组术后腰痛的有效改善率较COP组高（x2=8.5 882，P=0.003）(图2), MED组和COP组腿痛的有效改善率相似（x2=0.3 086，P=0.579）（图2）；术前腰痛为主组术后腿痛的有效改善率较腰腿痛并重组、腿痛为主组低（ x2=11.7 450，P=0.003）（图3），术前腰痛为主组、腿痛为主组和腰腿痛并重组腰痛的有效缓解率无明显差异。（x2=1.9257，P=0.382）（图3）图2MED组和COP组术后有效疼痛改善率 图3术前不同腰痛、腿痛程度组术后疼痛有效改善率3 讨论 椎间盘突出是坐骨神经痛最常见的原因，椎间盘突出症患者大多伴随程度不等的腰痛，本研究显示 86%椎间盘突出患者伴随腰痛，大约 13.9%患者椎间盘突出患者只有腿痛，10.5%患者腰痛十分严重，腰痛程度大于腿痛。椎间盘切除可成功的缓解大多数患者的根性痛［1、2］，然而能否缓解腰痛仍不清楚。Mixter和Bar［5］首次报道椎间盘突出症及外科 治疗 ，结果显示椎间盘切除术后腰痛可能不缓解甚至由于术后继发脊柱不稳而加重，Bar甚至建议在行椎间盘切除术同时行腰椎融合术，这种观点在随后的30年很普遍。一些临床研究结果显示椎间盘切除术后腰痛很难预测或基本上无改善［6、7］。而另外的一些临床研究证实椎间盘突出症患者椎间盘切除术后腰痛和腿痛都得到了明显缓解［4、8］。 由于研究的异质性，很难比较上述结论，而且如何定义临床上有意义的疼痛改善存在争论，统计学上的差异不一定表示改变具有临床上的意义［9］。术后疼痛的轻度改善可能临床上并没有重要的意义，轻度疼痛的改善可能是 自然 波动的结果，而且患者为了取悦医生而易于诉说疼痛得到改善。第八届国际腰痛初级保健 论坛 专家及工作组建议疼痛的最低有意义改善绝对值VAS评分为15分，最低有意义改善率为30%［10］。 作者的研究结果显示术后腿痛明显改善，腿痛的平均VAS评分从术前的70.0±15.8下降至随访时的7.7±15.8。97.0 %患者随访时腿痛VAS评分改善超过15分，97.0%的患者术后腿痛改善率超过30%，术前腰痛VAS评分43.6±26.1，术后腰痛VAS评分16.9±14.7，腰痛术后也明显得到改善(Plt;0.05)。70.1%患者随访时腿痛VAS评分改善超过15分，78.1%的患者术后腰痛改善率超过30%。尽管获得有效的腰痛改善率在70.1%～78.1%之间较腿痛的有效改善率97%低，但作者注意到手术前99%患者的有腿痛，而只有86%患者伴随腰痛，也就是说实际腰痛的有效改善率应该在81%～91%。上述结果表明椎间盘切除术可明显缓解椎间盘突出症患者腰痛和腿痛。 作者的研究结果同Toyone研究及一项大规模的多中心随机临床试验（the spine patient outes research trial,SPORT）结果一致。Toyone等［4］报道40例单节段一侧椎间盘突出患者经标准椎间盘切除术或经后路内窥镜椎间盘切除术，术后患者腰痛、腿痛都得到迅速的缓解。SPORT研究显示椎间盘切除手术和非手术治疗均能缓解椎间盘突出症患者的腰痛，但腰痛的改善在手术治疗的患者更为明显，而且腿痛的缓解较腰痛缓解更为明显［8］。但上述研究在比较术前后腰腿痛的缓解时均是从整体平均疼痛评分进行统计分析，未能体现个体疼痛缓解是否在临床上有意义。 无论是标准的椎间盘切除术还是经内窥镜椎间盘切除术都能明显缓解椎间盘突出症患者腰痛和腿痛。然而MED组患者有效的腰痛缓解率较COP组高，可能与MED手术对周围的软组织损伤较小有关。何勍等［11］报道对69例采用MED及椎板开窗髓核摘除术治疗单节段的椎间盘突出症患者进行回顾性分析，结果显示尽管疗效优良率无明显的差异，但术后腰痛VAS评分椎间盘镜组要明显优于常规椎板开窗组。Schick等［12］报道传统开放式手术对腰椎后路稳定性破坏性较大，部分患者遗留神经根粘连，硬膜纤维化导致医源性不稳，而MED手术皮肤切口小，不必剥离锥旁肌，咬除很少的椎板，对脊柱的稳定性影响小，术后硬膜外瘢痕少。 椎间盘突出症腰痛的原因很难确定，应用局部麻醉行椎间盘手术发现术中刺激受累的神经根可引出腿痛，但无腰痛，然而刺激椎间盘的后部仅引起腰痛。实验研究证实椎间盘的后方存在来自交感神经干的神经纤维支配，后纵韧带及硬膜囊均存在感觉神经支配。椎间盘突出刺激椎间盘