保单及受保人资料.PDF

China Medical Card Claim Form 中國醫療保證卡索償申請書 Details of Policy Insured 保單及受保人資料保單及受保人資料 Name of Insured : 受保人 名稱 : Name of Claimant : 索償人姓名 : Policy No. : 保單號碼 : Telephone Fax Nos. : [Tel 電話 ] [Fax 傳真 ] 電話及傳真號碼 : E-mail Address: 電郵地址 ： Correspondence address : 通訊地址 : Circumstances of Accident 遇事情況遇事情況 Date : Time : Place : 日期 : 時間 : 地點 : Description: 過程描述 : Duration of the trip in China 請列明是次在 中國 行程日期 From to Did you report this accident to the police ?
Yes Name of Station /
No 閣下曾否向警方報告是次意外事件 ? 有 警署名稱 / 無 Police Report No. 警方報告號碼 : Date of Report Time: 報告日期及時間 (Please attach copies of the police statement, if possible 請盡可能附上口供紙副本 ) Details of Claim 索索 索償細節索 償細節償細節 DEATH AND PERMANENT DISABLEMENT AND THIRD PARTY LEGAL LIABILITY 意外死亡及永久傷殘及意外死亡及永久傷殘及 第三者法律第三者法律 責任責任 賠償賠償 Please contact us immediately. 請立即聯絡我們 。 MEDICAL EXPENSES 醫療費用醫療費用 Has the Insured fully recovered from the accident? Amount of Claim 索償金額 : HKD _____________________ 受保人 是否 完全康復 ? Yes 是  No 否  Please attach the originals of all relevant medical documents issued by hospitals / clinics e.g. hospital bills, medical reports, medical receipts, etc. 請附上所有有關的醫院 /診所發出的醫療文件正本如醫院收據 、醫療報告 、醫療收據