硬脊膜损伤及脑脊液漏的防治.docVIP

　　硬脊膜损伤及脑脊液漏的防治 【摘要】 目的 探讨硬脊膜损伤的分型处理及脑脊液漏的防治措施。方法 对2002年3月至2008年4月44 例硬脊膜损伤及9 例术后脑脊液漏的临床资料进行分析 总结 。结果 44 例硬脊膜损伤均经修补手术，9 例发生脑脊液漏。其中2 例经二次手术修补硬脊膜均治愈出院，未发生感染及脑脊液囊肿。结论 对于发生的硬脊膜损伤进行修补。术后正规 治疗 ，大多数脑脊液漏患者可以保守治愈，少数无效者需再次手术重新修补硬脊膜。 【关键词】 硬脊膜损伤；修补；脑脊液漏 硬脊膜损伤在脊椎外科中比较常见，多为原发性骨折和医源性损伤造成，其发生率为0.6％～17.4％［1］。常可以引起脑脊液漏，硬脊膜假性囊肿，切口愈合不良，甚至感染引起蛛网膜炎或脑膜炎。回顾我院2002年3月至2008年4月术中发现硬脊膜损伤44 例，术后脑脊液漏9 例，采用不同方法治疗，未发生严重并发症，均治愈出院。现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 　　本组发生硬脊膜损伤病例44 例，占同期脊柱手术5.9％(44/744)。男38 例，女6 例；年龄22～72 岁，平均49.7 岁。其中脊柱骨折致硬脊膜损伤22 例，发生脑脊液漏4 例；腰椎间盘突出及椎管狭窄扩大术致硬脊膜损伤15 例，3 例发生脑脊液漏；椎管肿瘤切除术致硬脊膜损伤7 例，发生脑脊液漏2 例。硬脊膜损伤部位：胸段8 例，其中肿瘤6 例，胸椎管狭窄2 例；胸腰段21 例，其中骨折16 例，肿瘤5 例；L3～5段15 例，腰椎间盘及腰椎狭管窄手术9 例，骨折3 例，肿瘤1 例，腰椎滑脱复位术2 例。1 例L1骨折脱位术后及1 例腰间盘突出术中撕裂L5神经根腋下部修补术后发生脑脊液漏，保守治疗无效，二次手术修补治愈。1.2 硬脊膜损伤分型 　　按照韦敏克等分型标准［2］将硬脊膜损伤及脑脊液漏分为四种：a)前方破裂；b)神经根腋下破裂；c)后方破裂；d)神经根部破裂。本组病例中前方破裂4 例，其中1 例因骨折脱位仅修补后方及侧旁硬脊膜，术后脑脊液漏；神经根腋下破裂17 例，其中1 例修补后发生脑脊液漏，经二次手术修补治愈；后方破裂21 例；神经根部破裂2 例。　1.3 术中硬脊膜损伤及脑脊液漏的处理 　　术中一经发现硬脊膜损伤应立即取头低足高位，根据硬脊膜损伤程度进行修补：a)硬膜撕裂无缺损及硬膜缺损小于1/4周径者，予以60或70无创线间断或连续缝合，针距小于3 mm，边距1 mm。b)硬脊膜缺损小于2/4周径者，则切取相应大小腰背部深筋膜片缝合修补。c)硬膜缺损超过2/4周径以上者，则切取超过椎管宽度相应长度的腰背部深筋膜片，于上下硬膜及两侧椎管严密缝合修复，至未见脑脊液漏出。硬脊膜修复后，于硬膜外及深筋膜缝合修复处注洒纤维蛋白胶，再于其上覆盖1层明胶海绵，椎管内留置引流管1根，逐层严密缝合切口。 　　1.4 术后治疗 　　术后均采取侧卧或俯卧体位，局部厚敷料辅以强力腰围加压包扎。注意及时更换浸湿的切口敷料，密切观察脑脊液的引流量及颜色。根据引流量的多少分为：轻型：小于200 mL/d；中型：200～500 mL/d；重型：大于500 mL/d［3］。使用在脑脊液浓度分布较高的抗生素，预防术后并发感染。脑脊液引流量在术后3 d内减少到30 mL/d以下即可拔出切口下的引流管。如果3 d后脑脊液引流量不减少或大于200 mL/d者，多需二次手术重新修补，同时预防低颅压症，必要时予以白蛋白和血浆支持治疗。 　　 2 结果 所有病例均获随访，随访时间9个月～5年，平均2年4个月。所有患者经治疗后伤口愈合良好，一般情况良好。未留有脑脊液漏后遗症。 　　 3 讨论 脊椎骨折或手术医源性硬脊膜损伤是临床上常见的并发症，处理得当与否直接影响到患者的预后。椎体爆破性骨折碎骨片凸向椎管内，尖锐的骨片可剌破硬脊膜，这种损伤称为原发型硬脊膜损伤；而将腰椎间盘和椎管狭窄及肿瘤切除手术所致硬脊膜损伤称继发型硬脊膜损伤。 硬脊膜损伤重在预防。在腰椎间盘手术中椎间盘突出反复发作、腰穿或局部封闭等炎性刺激，或纤维环破裂髓核脱入椎管可造成硬脊膜黏连。在分离前侧硬脊膜与椎间盘时易发生前侧硬脊膜损伤，硬脊膜与周围组织黏连或形成瘢痕者，其范围一般不大，在四周分离清楚后可用尖刀或剪刀离断。神经根周围多为条索状或膜状黏连，用神经钩沿神经走行方向分离，将黏连带挑起，尖刀割断。分离要先从正常解剖层次处开始，钝性分离易撕裂硬脊膜，故应采用锐性分离［4］。术中一旦损伤硬脊膜，即应修补，以防止脑脊液漏的发生。硬脊膜前侧破裂往往不宜直接缝合，勉强直接缝合可能造成缝合过程中再撕裂。神经根腋下破裂脑脊液漏的发生率也较高，在修复神经根腋下损伤时，缝合打结强调无张力，打结过程中的牵拉力会造成破口的扩大，