腹部切口裂开原因及防治.docVIP

　　腹部切口裂开原因及防治 .L.编辑。 【关键词】 腹部切口 　　 腹部切口裂开在临床上并不少见，笔者收集我院普外科自1993年12月～2004年9月共收治的腹部切口裂开患者27例，现将诊治情况 分析 如下。 　　1 临床资料 　　我院普外科自1993年12月～2004年9月共行腹部手术3018例，切口裂开27例，切口裂开率0.89%（27/3018），其中上腹手术2180例，切口裂开20例，切口裂开率0.92%（20/2180），下腹手术838例，切口裂开7例，切口裂开率0.83%（7/838），男女比为4.4∶1（22∶5）。恶性肿瘤患者501例，切口裂开13例，切口裂开率2.6%（13/501）。10岁以下儿童切口裂开2例，均为肠梗阻行肠切除术后患者。其中24例为急性完全或部分裂开，3例为慢性裂开，急性裂开者均行急诊清创缝合术，置减张线3～4针，死亡1例。慢性裂开者保守 治疗 ，死亡1例。均死于多器官功能衰竭。形成切口疝2例，均为慢性裂开患者。行急诊清创缝合者无一例切口再裂开。 　　2 讨论 　　2.1 切口裂开原因 　　切口裂开有患者个体因素的原因，也有术者操作技术的原因。在诸多因素中，可能某一因素在这个个体中起了主要作用，再加上其他因素的作用而致切口裂开。首先患者因素营养不良、糖尿病、气管炎、黄疸、肿瘤、腹胀、缺氧，低蛋白血症、感染、切口血肿、电解质紊乱等均为切口裂开的因素。术者操作因素，笔者认为与以下因素有关：（1）缝合过密、过疏或缝线太紧、太松，缝针太浅，致组织缺血、撕裂或组织间有空隙致腹腔内组织外突。（2）术中操作切口保护欠佳，污染严重致切口内残留有致病菌，形成毒素致切口愈合不良而裂开。有学者认为［1］切口裂开大多发生在术后3～5天，有人认为大多发生在术后8～10天，本组病例，切口裂开时间＜5天者7例，＞5天者20例。笔者认为由于缝合技术所致切口裂开者大多发生在手术当天至术后5天，而感染患者个体因素所致者大多在8～10天。（3）不合理地 应用 电刀，使组织变性坏死，尤其对肥胖患者，易致脂肪液化进而致切口裂开。我科自1996年以来腹部手术均应用电刀，切口裂开率无明显增多。所以只要合理使用电刀，避免不规范操作，不会对切口愈合产生太大 影响 。如避免使用电凝时扫描式来回反复烧灼止血，使烧灼面积广泛（组织损伤深，范围广而易影响愈合）。另外有人认为对腱膜组织尽量不用电刀，有利于防止切口裂开［2］。（4）术后治疗护理不到位，如液体补充不足，电解质紊乱，低蛋白血症等致愈合不良；或镇痛不理想，认为患者能耐受则不用止痛剂；或术后腹胀处理不及时、不规范，腹胀持续增高，腹壁血运受影响而影响愈合。往往其中一个环节注意不够，就会导致切口裂开的发生。（5）切口的选择，本组病例中纵切口裂开26例，斜切口裂开1例，为胆管炎行胆囊切除胆总管空肠吻合术后患者。一般认为纵切口较斜切口易裂开，与切口应力方向有关，上腹切口较下腹切口易裂开，但亦有相反报道。 　　2.2 切口裂开的预防 　　2.2.1 术前 　　主要是针对致切口裂开原因，有针对性地进行个体化治疗。如术前补充营养，纠正电解质紊乱，戒烟，胃肠减压，置尿管，练习床上大小便，停用阿司匹林、潘生丁等药物，预防术后切口血肿。有污染的切口，术前预防性地应用抗生素防止切口感染。 　　2.2.2 术中注意无菌操作 　　减少切口污染，术中合理应用抗生素，预防切口感染的发生，合理使用电刀，电切、电凝不可混用，杜绝电凝切开组织，功率不可过大，有目的地置减张缝线，但不主张盲目地应用减张线而徒增患者痛苦，延长住院时间，增加患者 经济 负担。在完善的麻醉下手术，缝合切口，松紧、疏密、缝针深浅要适宜，腹壁严密止血，对肥胖有污染切口可视情况皮下置引流片。 　　2.2.3 术后 　　理想的镇痛，有效的胃肠减压，咳嗽时切口保护，腹带的有效固定，适当下床活动，促进肠蠕动，早日排气，预防肠管粘连梗阻，保持大便通畅，必要时灌肠，补液维持电解质平衡，避免负氮平衡， 影响 切口愈合，禁食时间长者更应注意，完全胃肠外营养支持。 　　2.3 治疗 　　2.3.1 急性裂开者 　　主张彻底清创缝合、全层缝合，置减张线，要求尽量在全麻下进行，切口部分裂开者，未裂开部分亦不牢固，为确保安全应将切口全部以刀柄划开，彻底清除坏死感染、变性组织及线结。将腹膜及腹白线或前后鞘做一层间断缝合，须全部置线后依次打结，不可边缝合边打结。再缝合皮肤，皮下组织一般不缝合。本组急性裂开者，全部行清创缝合，置减张线，均愈合良好，减张线于术后14天拆除，无再裂开者。着重强调置减张线，有报道，再裂开死亡率高达63%，故应引起高度重视。 　　2.3.2 慢性裂开者 　　大部分患者腹腔或切口处肠管网膜粘连较重，除非肠梗阻腹压持续增高，一