骨与关节结核讲稿教程.docVIP

第七十章骨与关节结核 第一节 概? （一）病因及发病情况 骨与关节结核属体内呼吸道和消化道的结核病灶的继发病变，是全身性疾病的局部表现。原发病灶可能在肺或胃肠道。结核杆菌由原发病灶经血液侵入关节或骨骼，当机体抵抗力较强时，病菌被控制或消灭；机体抵抗力降低时，可繁殖形成病灶，并出现临床症状。检查时应注意有无呼吸系、消化系及淋巴腺等结核；治疗上必须注意全身与局部两方面情况。本病发生在脊柱的最多，约占50%，负重关节如髋关节、膝关节、踝关节等也较多，上肢如肩、肘和腕关节较少。发病年龄以10岁以下儿童和青壮年最多见。在脊柱结核中以20～30岁青壮年居多。在髋关节结核的进展期10岁以下儿童多见。男性稍多于女性。 ?（二）病理 1. 骨与关节病灶的形成? ??? 结核杆菌由原发病灶到达骨与关节，绝大多数是通过血液，少数通过淋巴管，或由胸膜或淋巴结病灶直接蔓延到椎体边缘，肋骨与胸骨等处。通过原发病灶进入的病原菌绝大多数被机体的防御机制所消灭，少数未被消灭的结核杆菌在有利的条件下繁殖形成小病灶。在机体抵抗力的作用下，多数小病灶中的结核杆菌被消灭，组织破坏被修复。当机体抵抗力降低时，个别小病灶扩大，形成一个既有局部症状，又有全身反应的病灶。骨与关节病灶，形成的时间、病灶的多少或范围、病灶的好发部位等都与结核杆菌的数量与毒力、病人的体质和免疫力、局部的解剖生理特性有密切的关系。一般说来，病灶好发于血运差、劳损多和生长活跃的骨松质。 2.骨与关节结核的类型 ??? （1）单纯性骨结核? 因解剖部位不同，可分为骨松质结核、骨干结核和干骺端结核。骨松质结核可分为中心型和边缘型两种；发生在松质骨中心部位时，病变特点是以浸润及坏死为主，坏死骨组织与周围活骨分离后，形成游离死骨；发生在松质骨边缘时仅形成局限性骨质缺损，多不形成死骨。骨干结核多自髓腔开始，以局限性溶骨性破坏为主，一般不形成死骨。干骺端结核具有上述两种病变的特点，局部既可能有死骨形成，又有骨膜新骨增生。 ??? （2）单纯性滑膜结核? 多发生于滑膜较多的关节，如膝、髋、踝、肘等关节，病灶由关节滑膜开始，进展缓慢。滑膜感染结核后，其表层充血，水肿，浆液渗出和单核细胞浸润，关节液增多。以后滑膜由浅红色变为暗红色，表面粗糙。晚期则纤维组织增生而肥厚变硬。如病变逐渐扩散，关节软骨及骨质均受破坏，形成全关节结核。 ??? （3）全关节结核? 全关节结核是由单纯骨结核或单纯滑膜结核演变而来，除骨与滑膜病变外，关节软骨也发生破坏或被剥离。关节软骨再生能力很差，一旦破坏，即使病变停止，缺损处也只能被纤维组织修复，失去其原有的光滑面，使关节发生纤维性或骨性强直，从而丧失关节功能。发展成全关节结核后，全身或局部症状均较显著。 （三）临床表现及诊断 1. 全身症状? ??? 轻重不一，一般为慢性发展过程，多有低热，消瘦、食欲不振等症状。 2. 局部症状? ??? 发展缓慢，早期多为偶然的关节疼痛，逐渐加重并转为经常性疼痛，活动时疼痛加重，有压痛，疼痛可放散至其它部位，如髋关节结核疼痛常放散至膝关节。因活动时疼痛而有肌痉挛，致使关节的自动和被动活动受限，持久性肌痉挛可引起关节挛缩或变形，患肌因失用而肌肉萎缩。在晚期因骨质破坏，或骨骺生长受影响，形成关节畸形、病理脱位或肢体短缩等。脊椎结核因骨质破坏椎体塌陷及脓肿、肉芽组织形成，可使脊髓受压而发生截瘫。 3. 化验检查? ?? 红细胞沉降率多增速。在儿童有可疑时可作结核菌素试验。有关节积液时可作穿刺化验，查结核菌。 4. 影像学检查? ??? X线平片和断层片是诊断骨关节结核的重要手段之一，它不但能够确定病变的部位和程度，而且还能明确病变的性质和病理改变。CT、MRI检查对于早期诊断和指导治疗都有重要价值，特别是对脊柱结核的诊断意义更大。 5. 病理检查? ??? 对于早期和不易诊断的滑膜结核和骨关节结核可以取活组织做病理检查，一般即可确诊。 （四）鉴别诊断 1. 类风湿性关节炎? ?? 类风湿性关节炎一般系多关节受累，关节积液而不发生混浊和脓性变，而且从不破溃。X线片示骨质疏松，关节间隙狭窄乃至消失，但关节面不出现较深的骨质破坏。 2. 慢性化脓性骨髓炎? ??? 慢性化脓性骨髓炎发生在骨端或骨干，或发生在骨松质中，根据病史、病程、体征、X线片表现进行鉴别。 3. 骨肿瘤? ??? 骨干结核须与Ewing肉瘤作鉴别。椎体中心型结核须与转移癌或网织细胞肉瘤作鉴别。掌、指骨骨干结核须与内生软骨瘤作鉴别。 （五）治疗 1. 全身治疗? ??? 主要为全身支持疗法及药物治疗。支持疗法包括增进营养、新鲜空气，卧床休息，充足睡眠，精神安慰等。药物治疗主要为适当联合使用抗结核药物，目前经常使用且疗效较好的抗结核药有异烟肼、利福平、链霉素、对氨水杨酸、乙胺丁醇、卡那霉素等。以同