27例术中胆管损伤原因分析及其处理探讨.docVIP

　　27例术中胆管损伤原因分析及其处理探讨 胆管损伤是肝胆手术的严重并发症，处理困难，为难治性胆道疾病。1995年至2005年，本科作肝胆手术1956例，发生胆管损伤27例，其中术中即时发现并得到及时处理20例。现着重 分析 术中胆管损伤原因及探讨处理 方法 。　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 　　本组20例，其中男9例，女11例，年龄19～68岁(中位年龄44岁)。手术病种：急性胆囊炎3例，慢性胆囊炎17例；合并胆囊结石18例，胆囊息肉2例。手术方法：开腹胆囊切除术13例，腹腔镜胆囊切除术7例。胆管损伤部位和类型：肝总管和胆总管交界处10例(50%)，肝总管4例(20%)，胆总管3例(15％)，左、右肝管汇合部2例(10%)，右肝管1例(5％)；胆管横断伤10例，胆管壁损伤8例，胆总管下端贯通伤1例，胆管钛夹夹闭1例。 　　1.2 处理方法 　　术中即时发现，作胆管对端吻合T管支撑4例，单纯胆管对端吻合3例，胆管修补并T管支撑引流5例，胆管空肠Roux-en-Y吻合6例，探查取出钛夹1例。 　　2 结果 死亡l例(5％)，因胆总管下端贯通伤，术中未找到损伤部位，术后并发胆漏及广泛的腹膜后感染，导致死亡。生存19例中17例获得随访(89．5％)，随访时间1～10年。其中3例1年后反复胆道感染，经磁共振胆道成像(MRCP)证实胆管狭窄，后改行胆肠Roux-en-Y吻合痊愈，余术后均良好。 　　3 讨论 　　3.1 术中胆管损伤原因 　　(1)主观因素：胆囊切除术是富于危险性的手术，Martin等［１］将胆囊切除术概括为危险的解剖、危险的病理和危险的手术。其中，术者的主观因素贯穿了始终。作者认为，术者的素质欠佳或缺乏经验，固然是造成手术失败的重要原因，但与术者自信、大意、过分追求速度和小切口等也密切相关。(2)解剖变异和病理改变：有时胆囊管与胆总管并行，胆囊管开口于左右肝管汇合部或以上、副肝管开口于胆囊管以及肝外胆管管径细小者均对手术构成潜在危险。胆管解剖变异多发生于肝总管与胆囊管夹角3.0cm范围的Moosman区，只要仔细解剖，绝大多数胆管损伤是可以避免的。因炎症致胆囊萎缩、粘连、纤维化，胆囊与十二指肠形成内瘘致胆囊三角区解剖关系不清，改变了胆管甚至肝动脉、门静脉的正常解剖，术中强行分离易损伤胆管［２］，胆总管下端结石嵌顿时，应小心取出结石，动作不宜粗暴。本组1例因胆总管探查时发现探条在十二指肠后壁穿出，经胆道造影未发现胆管损伤部位，放置T管引流，术后发生胆漏，引起严重的腹膜后感染，最终死亡。此外， 应用 腹腔镜胆囊切除术时因Calot三角炎症粘连，解剖困难，易将胆(肝)总管误认为胆囊管予以离断或钛夹夹闭，本组发生7例。 　　3.2 术中胆管损伤的处理 　　胆囊切除术中肝外胆管损伤发生率0.3%～0.75％［3］，对于开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术过程中发现的胆管损伤，处理 方法 基本相同，当胆管无组织缺损时，可直接行胆管修补。当胆管损伤纵长不超过胆管直径、横宽不超过胆管周长1／3时，可直接作修补胆管T管引流术，胆管旁放置腹腔引流［４］。胆管缺损较大，可利用自身带蒂组织，如胃壁、空肠壁或游离的肝圆韧带等修补［5］。肝总管或胆总管壁部分或横断伤，胆管壁缺损≤1．5cm，修剪后符合切缘整齐血运良好、管径＞5mm、周围无明显炎症、吻合后无张力者，可行胆管端端吻合术［6］，将两断端稍加游离，以5-O可吸收线间断缝合，胆管内支撑管放置时间为6～9个月。吻合时倘若张力大，应行Kocher切口游离十二指肠降部及胰头部，使下段胆管随十二指肠及胰头部上移，可以降低吻合口张力。由于损伤的胆管口径细小，术中I期端端吻合术常遇困难，术后50％～60％发生胆管狭窄［7］，本组4例中发生2例(50％)。为保证胆管修复成功，防止术后再狭窄，应注意［8］：(1)无论作胆管修补或作对端吻合，如放置支撑管，置管时间至少6个月，支撑6个月前拔管，吻合口瘢痕组织会再次增生，支撑9个月以后拔管可望减少增生［9］；(2)黏膜对黏膜的无张力吻合，应选用5-O可吸收缝线间断缝合；(3)胆管吻合缘必须平整，彻底切除不健康的胆管组织，近年来，作者把血管吻合技术 应用 于胆管吻合，用8-0不吸收缝线，如Prolene．Gortex等缝线，连续缝合吻合口后壁，间断缝合前壁，可明显减少吻合口瘢痕导致胆管狭窄的发生，吻合口内可不置支撑管，本组应用3例，随访1～4年，无胆管狭窄等后遗症发生；对于胆管壁有较大缺损(gt;1．5cm)，局部或周围炎症重，应行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。 【 参考