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门诊检查单(all)讲述
处方签
B超检查单:
粪便检查单:
检验单:
尿液检验单:
心电图申请单:
血液检验单:
影像学申请单:
诊断书:
门诊登记本:
门诊病历:
封面
第二页:
就诊时间:科别:
姓名: 性别: 年龄: 家庭住址: 联系电话:
就诊次数:初诊□ 复诊:□1 □2 □3 □4 □5 □6 □7 □8 □9 □10
主诉:
现病史:
1.发病日期: 年 月 日 时 2.寒热: 3.出汗:
4.头晕/头痛: 5.眼部: 6.鼻:
7.咽喉: 8.耳: 9.口唇:
10.纳: 11.饮: 12.呕吐: 13.呃逆:
14.咳/喘: 15.痰: 16.胸胁:
17.心跳: 18.胃: 19.腹部:
20.腰部: 21.四肢: 22.睡眠:
23.精神: 24.小便: 25.大便:
25.月经:
26.白带: 27.是否经常感冒:
舌像:
脉像:
其它检查:血压: mmHg
诊断:中医证候: 西医病名:
处方:
用法用量:
不锈钢锅,盖着煎。
煎前用冷水浸泡3-6小时。
煎三次,每次加水量约高出药面一寸左右。
第一煎:水沸以后煎20分钟;
第二煎:水沸以后煎30分钟;
第三煎:水沸以后煎40分钟。
将三次煎出的药液混合后服.
3次/日,一次约一小饭碗,进餐30分钟以后服。
疗效跟踪:痊愈:□ 显效:□ 有效:□ 无效:□
另一个版本:
姓名: 性别: 年龄: 婚姻: 联系电话: 住 址: 医 保 证 号 初诊日期 联系人 过敏史 既往病史: 现在服用药名及量: 备 注:
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