门诊检查单(all)讲述.docVIP

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门诊检查单(all)讲述

处方签 B超检查单: 粪便检查单: 检验单: 尿液检验单: 心电图申请单: 血液检验单: 影像学申请单: 诊断书: 门诊登记本: 门诊病历: 封面 第二页: 就诊时间:科别: 姓名: 性别: 年龄: 家庭住址: 联系电话: 就诊次数:初诊□ 复诊:□1 □2 □3 □4 □5 □6 □7 □8 □9 □10 主诉: 现病史: 1.发病日期: 年 月 日 时 2.寒热: 3.出汗: 4.头晕/头痛: 5.眼部: 6.鼻: 7.咽喉: 8.耳: 9.口唇: 10.纳: 11.饮: 12.呕吐: 13.呃逆: 14.咳/喘: 15.痰: 16.胸胁: 17.心跳: 18.胃: 19.腹部: 20.腰部: 21.四肢: 22.睡眠: 23.精神: 24.小便: 25.大便: 25.月经: 26.白带: 27.是否经常感冒: 舌像: 脉像: 其它检查:血压: mmHg 诊断:中医证候: 西医病名: 处方: 用法用量: 不锈钢锅,盖着煎。 煎前用冷水浸泡3-6小时。 煎三次,每次加水量约高出药面一寸左右。 第一煎:水沸以后煎20分钟; 第二煎:水沸以后煎30分钟; 第三煎:水沸以后煎40分钟。 将三次煎出的药液混合后服. 3次/日,一次约一小饭碗,进餐30分钟以后服。 疗效跟踪:痊愈:□ 显效:□ 有效:□ 无效:□ 另一个版本: 姓名: 性别: 年龄: 婚姻: 联系电话: 住 址: 医 保 证 号 初诊日期 联系人 过敏史 既往病史: 现在服用药名及量: 备 注:

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