非心脏手术的麻醉课件.pptVIP

心血管病人非心脏手术的麻醉 山西医科大学麻醉系 汪祖巾 第一节麻醉前评估与准备 一、麻醉前评估 （三）心功能分级及危险因素计分 Goldman 心脏风险指数评分 心功能分级与Goldman心脏风险指数 围术期心血管风险的临床预测指标 (四) 特殊检查 1.心电图：检测心率、心律，发现心律失常、心肌缺血 常规心电图 运动试验心电图：对高度怀疑有缺血性心脏病变而心电图正常者，作运动耐量试验就会显示异常。 动态心电图：连续心电图监测不仅用于24小时动态心电图，判断是否存在潜在的心肌缺血、心率变化和有否心律失常，且可应用于术中和术后连续心电图监测。 2．X线胸片 3．超声心动图 4．心导管检查与心血管造影 ?二、 麻醉前准备 （一）调整心血管治疗用药 2.β-受体阻滞药 3.钙通道阻滞药 3.抗高血压药 4.利尿药 5.阿司匹林（乙酰水杨酸） 常用于预防冠状动脉疾病，可减少围术期风险。 围术期的病人处于一种高凝状态，应用抗血小板药物是有益的。 建议阿司匹林的最佳剂量为325mg或更少。 在目前已有的研究中没有一个显示在围术期使用低剂量阿司匹林会增加出血风险。 （三）麻醉前用药 第二节 心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则 手术前综合评估 （一）基本要求 麻醉过程平稳 循环状态稳定 通气适度 保持心肌供氧与需氧之间的平衡 麻醉深浅适度 既达到良好的镇痛又不致抑制循环 将应激反应控制在适当水平 术中不出现知晓。 麻醉达到目的： 第三节 高血压病人的麻醉原则 高血压临床分级 其他的麻醉前用药： 对冠心病病人按需加用适量β-受体阻滞药或硝酸酯类药。 对法洛四联症患儿为防治恶性刺激（包括给麻醉前用药）后出现右室流出道急性痉挛，可静脉注射艾司洛尔 或美托洛尔 0. 01 mg/kg。 高血压、冠心病病人应酌量增加手术前用药量，哌替啶 1 mg/kg（或吗啡 0.1 mg/kg）加氟哌利多 2.5 ～ 5 mg 肌注，并按需要加用小计量β-受体阻滞药：普萘洛尔 10 毫克或美托洛尔 12.5 ～ 25 mg ，术前两小时口服，以缓和气管插管时的应激反应。 心脏病人施行非心脏手术，麻醉和手术的并发症及死亡率可显著高于无心脏病者。 麻醉和手术的危险性及结局 取决于心脏病变本身的性质、程度和心功能状态。 取决于非心脏病变对呼吸、循环和肝肾功能的影响。 取决于手术创伤的大小，麻醉和手术者的技术水平，术中、术后监测条件，以及对出现各种异常情况及时判断和处理能力。 心功能欠佳病人进行非心脏手术其危险性在相当程度上大于心脏病人进行心脏手术。 麻醉和手术可进一步改变心脏功能和血流动力学，从而加重了心血管功能负担。 所有麻醉药与麻醉辅助用药在一定程度上会改变心血管功能，往往在术后不能立即恢复。 详细询问病史和进行全面的体格检查，着重了解心肺功能状态，包括平时活动能力，有无心力衰竭的早期表现，有无缺氧性晕厥史，心绞痛发作的频率和类型等。 复习 X 线胸片、心电图、超声心动图和核素检查等资料，以了解心胸比例，有无心室肥厚、心律失常、心肌缺血等改变。 如果有心导管检查和心血管造影资料，可进一步了解病变的范围和程度，以及所产生的病理生理影响。 麻醉实施时注意事项： 心动过速不仅增加心肌氧需同时减少了氧供，对有病的心肌甚为不利 避免心律失常 保持适当的前负荷，避免血压显著升 高或下降 避免缺氧和二氧化碳蓄积 及时纠正内外环境紊乱 加强监测 止痛完善 不明显影响心血管系统的代偿能力 对心肌收缩力无明显的抑制 保持循环稳定，各重要脏器的血流不低于正常生理限度 不促使心律失常和增加心肌氧耗量 （二）应根据病人的具体情况 、预定的手术范围以及麻醉者的专业水平和条件进行麻醉选择 只要麻醉处理得当，全身麻醉并不比非全身麻醉的危险性大。 病人情绪稳定，或能达到充分镇静，可以酌情选用非全身麻醉。 全麻时，全麻药与肌松药的选择和应用首先取决于病人的心功能。 （三）在全麻诱导中应尽量减轻气管内插管所致的心血管反应 常用方法有：除合适的常用诱导药和肌松药外，加用适量的芬太尼，或氟哌利多与芬太尼，或硫酸镁与芬太尼。 气管内喷局麻药（利多卡因、丁卡因） 在气管内插管的操作中，熟练而轻巧的插管技术是减轻心血管反应的必要条件。 应注意避免拔管时对心血管不必要的刺激。 （四）各种全身麻醉药对血流动力学的影响均与剂量有关。 （五）维持呼吸道通畅，根据病人情况进行合理的通气，避免缺氧或二氧化碳蓄积，也要避免过度通气 PaCO2 降低可降低肺血管阻力，却使冠状动脉收缩或痉挛，减少冠状动脉血流量，不利于冠心病病人。 低碳酸血症可使氧离曲线左移，氧不易从氧合血红蛋白释放，从而减少心肌供氧。 PaCO2 过低可使血清钾下降，对于已用洋地黄的病人容易引起洋