血浆代用品在围术课件.pptVIP

血浆代用品在围术期体液治疗中的合理应用 合理应用血浆代用品，减少血液制品用量，对减少并发症的发生率，提高病人安全性有重要意义。 血浆代用品能否在围术期被合理应用，取决于医生对应用血液制品观念的改变，以及对血液制品及人工胶体液的知识更新。 体液的生理交换（1） 细胞膜将体液分为细胞内液和细胞外液。 水能自由通过细胞膜，但水的转运受渗透压和电解质浓度的影响 电解质通过细胞膜时受细胞膜上能量依赖性Na+-K+泵维持跨膜离子浓度 体液的生理交换（2） 毛细血管壁将细胞外液分为血浆和组织间液 毛细血管壁为半透膜，除蛋白质外，对水和小离子的Na+、CI-等晶体物质可自由出入毛细血管壁，每分钟交换量多达2升，每天可达1100升。交换动力取决于毛细血管静水压及血浆渗透压 静脉输液对血浆容量的扩增效应（Plasma Volume expansion,PVE） 输注液体的分布容积由其溶质内容决定，PVE与分布容积有关，即PVE＝输液量×（PV/Vd）,PV=血容量，Vd=分布占体重的百分比 5%葡萄溶液分布到细胞内液细胞外，生理盐水分布到细胞外液，胶体液则分布在血管内 例如输注5%葡萄溶液500ml，Vd占体重的60%，以70kg男性体重为例，Vd42L,PV3L,PVE=36ml;而输RL或0.9%的NS500ml,PVE=107ml;输万汶500ml，PVE=500ml 单纯补充晶体，无法保证足够 的容量效力 从容量治疗角度，输注的晶体液大部分（80%）很快渗透到血管外，扩容效应差。当大量水分进入组织间隙，可致组织水肿，使毛细血管收缩、微循环血液量减少，必将影响器官功能及外科病人的吻合口、伤口的愈合 微循环灌注障碍与术后并发症密切相关 为此，可以选择天然胶体液（白蛋白）和人工胶体液（右旋糖酐、明胶、羟乙基淀粉），可有效改善微循环灌注 天然胶体与人工胶体的比较（1） 有一组荟萃分析，结果认为：低血容量、烧伤、低蛋白血症者输注白蛋白作为容量扩张剂，其心脏指数、氧输送、胃粘膜Phi指数，都不及输注羟乙基淀粉（贺斯），白蛋白组每100例患者可增加6例死亡 BMJ 1988,317:235-240 同样一项研究表明：用白蛋白治疗创伤和脓毒症的效果不如羟乙基淀粉（贺斯）。贺斯能改善内脏灌注，阻止Phi下降，而白蛋白无此作用 天然胶体与人工胶体的比较（2） 国内有一组大样本（620例），多中心、随机、开放、平行、对照研究万汶与白蛋白对腹部术后并发症的影响，结果认为：当血浆白蛋白≧2.5g/dl，万汶与20%白蛋白预防并发症效果相当、安全价廉，当希望以白蛋白、血浆来维持血容量，提高血管内外的胶体渗透压，从而减少并发症时，则万汶是较好的代用品 白蛋白并不是理想的胶体液 白蛋白分子量较小，输入后仍可能有一部分渗漏至血管外，致严重组织水肿，减少组织灌注 通常情况下，即使大量出血，其损失的白蛋白的半数会在4h左右由机体的储存的白蛋白得到补充，因为正常血管外间隙可交换的白蛋白池约为2.1~2.7 g/kg 血浆白蛋白低于多少，需要补充，仍无定论。有认为≦ 2.5g/dl或重度肝硬化、肝移植病人需要补充白蛋白 白蛋白不是促进伤口（切口、吻合口）愈合的主要因素（1） 外科医生所关注的是吻合口/伤口愈合，所以首选白蛋白，但白蛋白不能作为营养制剂，应积极通过肠内或肠外营养补充，因为外源性白蛋白分解慢，含必需氨基酸少，并可导致亮氨酸不足，从营养支持角度，几乎没有营养价值 影响伤口愈合因素很多，包括已存在的营养不良状态、精湛的手术技巧、无张力缝合、良好的微循环和充分的组织氧供 参与吻合口愈合的主要因素是某些细胞（PMN、巨噬细胞、淋巴细胞）、生长因子（IGF-1、TGF-B）、纤维连结蛋白、胶原、疤痕形成等 白蛋白不是促进伤口（切口、吻合口）愈合的主要因素（2） 体内不同蛋白质之间是不能直接相互转换的，输入的人体白蛋白不可能直接转变成伤口愈合所需的纤维蛋白或胶原等成分，也就是不可能直接参与伤口的愈合过程 白蛋白的应用指征主要是重度肝功能不良致显著低白蛋白血症者，以及肝移植病人 如果是毛细血管渗漏综合征所致的低白蛋白血症者，补充白蛋白后反而会使水肿加重。应积极治疗原发病、限制入水量并加强利尿等 人工胶体溶液可有效改善微循环灌注障碍 人工胶体液（如万汶、代斯）扩容效应达100%，维持容量效应时间达4-6h 对毛细血管渗漏综合征病人有毛细血管的堵漏作用，其机制可能是生物物理作用-分子电荷吸附堵漏毛细血管或是生物化学作用-调节炎性介质反应 提高胶体渗透压与白蛋白同样有效，通过血液稀释，改善微循环（增加有效循环血量和改善血粘度），增加氧输送，保证组织的良好灌注 人工胶体液在各种原因引起体液失衡中的应用 颅脑创伤（BBB破坏）病人的液体治疗 无