1月临床教学查房-肺炎.doc

临床教学查房记录表 组织查房： □行政 □科室 □其他 查房类型： □疾病查房 □教学查房 □常规评价性查房 □其他 查房对象： □科内医生 □住院医生 □轮转医生 □规陪医师 □实习医生 □其他人员 查房形式： □床边 □示教室 查房方法： □预告式 □随机 □其他 病区：1病区 查房时间：2014-10-24 主查人：金康平 职称：主治医师 查房题目：肺炎 学时： 记录：金康平 参加人员： 缺席人员： 查房目的：一、熟悉细菌性肺炎的临床特点和诊断及感染性休克等并发症的表现和处理。熟悉绿脓杆菌肺炎的临床特点、胸部x线表现和治疗。 二、了解肺炎的病因分类 查房重点：熟悉细菌性肺炎的临床特点和诊断及感染性休克等并发症的表现和处理。熟悉绿脓杆菌肺炎的临床特点、胸部x线表现和治疗。 查房过程记录：（包括病案、讨论问题、解决问题等） 医师汇报病史记录： 患者，男性 27岁 因咳嗽咳痰20天伴发热1天入院。20天前无明显诱因下出现咳嗽咳痰，不剧，间隙性咳嗽，咳黄痰，量少，无发热，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，未重视，未诊治及服用药物，经20天，咳嗽咳痰无进行性加重，昨天下午无明显诱因下出现发热，体温最高至39.5度，到当地诊所输液后体温退，今来我院门诊查胸片示左肺炎症，CT示左肺舌段炎症。为进一步诊治拟诊为肺炎收住入院， 查体：神志清，精神可，两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率80次/分，腹平，双下肢无浮肿。 2014-10-24 本院：胸片示左下肺炎症。大溪东方医院：左肺舌段炎症。 入院诊断：肺炎 2.主治教学查房医师查房内容： （1）查问补充病史、重点体检： （2）提问内容及相应住院医师回答问题的记录： 定 义： 肺炎(pneumonia)是指包括终末气道、 肺泡和肺间质在内的炎症。 病 因: 感 染, 免疫损伤, 理化因素, 药 物, 过 敏 发病机制: 1、病原体（数量多、毒力强） 2、宿主因素(呼吸道免疫防御机制人体免疫力) 受损，病原体进入下呼吸道 分 类: 一、解剖分类 二、病因分类 三、患病环境分类 分类: 解剖学分类 大叶性肺炎(肺泡性肺炎) 小叶性肺炎（支气管肺炎） 间质性肺炎 大叶性肺炎(肺泡性肺炎) 病原菌 肺泡炎症 肺段、肺叶的实质炎症 特 点：肺段、肺叶，不累及支气管 病原体：多为肺炎球菌 X 线：肺段、肺叶分布的均质性阴影， 内可见支气管气道征 2、小叶性肺炎（支气管肺炎） 病原体 经支气管细支气管、终末细支气管肺泡炎症。 特 点： 小叶性，累及支气管、肺泡 病原体：肺炎球菌、葡萄球菌、肺炎支原体等。 X 线：沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘模糊 3、间质性肺炎 病变累及支气管壁、支气管周围肺泡壁 特 点：以肺间质为主的炎症，呼吸道症状轻，体征少 X 线：不规则索条状阴影，从肺门向外伸展，可交织成网状 分 类:病因分类 （一）细菌性肺炎 （二）非典型病原体所致肺炎 （三）病毒性肺炎 （四）真菌性肺炎 （五）其他病原体所致肺炎 （六）理化因素所致的肺炎 分类:患病环境分类 一、社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP） 诊断依据：1 咳嗽、咳痰， 2 发热，3 体征4 WBC， 5 X线 常见病原体：肺炎球菌(50%) 二、医院内获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP） 临床表现 症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发热 体征：早期：重症可有呼吸增快、鼻翼扇动、发绀肺实变期：实变体征、湿啰音 特 点：并发胸腔积液时：胸腔积液体征 诊断与鉴别诊断 一、确定肺炎诊断 二、评估严重程度 三、确定病原体 诊断与鉴别诊断——确定肺炎诊断 一、诊断 二、鉴别诊断 1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润 肺结核：结核中毒症状，痰中可找到结核菌，X线病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均,消散慢，可形成空洞，易肺内播散，抗结核治疗吸收慢，抗炎治疗无效。 肺癌 ⑴肺癌a、多数不发热或仅有低热 b、白细胞不升高，痰中可找到癌细胞 c、CT、MRI、纤维支气管镜检查 ⑵伴发阻塞性肺炎时a、抗炎治疗后肿瘤明显，可见肿大淋巴结及肺不张。b、炎症消退慢、同一部位反复出现。c、痰、CT、MRI、纤支镜等 急性肺脓肿：大量脓臭痰，致病菌多为金葡菌、克雷白杆菌、厌氧菌，X线示脓腔和液平 肺梗塞:有静脉血栓形成的基础疾病，胸痛、咯血多见，晕厥，呼吸困难较明显，肺动脉造影、X线:区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影 诊断与鉴别诊断 ——评估严重程度 三个主要因素：1、局