sirs-cars-mars综合征.doc

SIRS-CARS-MARS 全身炎症反应综合征（system　inflammatory　response　syndrome　，SIRS）、代偿性抗炎症反应综合征（compensated　anti-inflammatory　response　syndrome　，CARS）及混合性拮抗反应综合征（mixed　antagonist　response　syndrome　，MARS）是近年出现的医学新概念和医学术语。人们对感染和炎症反应曾有过不同的认识，也提出过很多的概念，如上所述的菌血症、败血症、脓毒症等等，但均没有很好地反映炎症反应的本质。随着近年来对炎症反应研究的深入，人们逐渐提出了SIRS、CARS及MARS，并在研究中不断深化这几个概念。 （一）　SIRS SIRS的提出是基于对炎症反应和感染的研究。从20世纪70～80年代中期，人们将严重的全身炎症反应归咎于未能控制的严重感染，但这种以严重感染为全身炎症发病基础的观点却受到随后一系列现象的质疑：①临床上约半数，尸检中近l/3的MODS病人并无明确的感染灶；②有效地控制感染并不能完全遏制全身炎症反应的发展；③酵母聚糖可以在实验动物模拟出与人类相似的脓毒症或MODS；④实验中使用抗炎治疗可以减轻脓毒症和MODS，并改善动物的存活率。 20世纪80年代中期，人类发现大量的促炎症细胞因子参与SIRS和脓毒症，以TNF与IL-l、IL-6最为突出。另外还确认，不仅感染可以启动炎症反应，休克、创伤等其他损伤也均是常见的致炎因素。更为重要的是，消除启动炎症反应的因素未必能阻止病程的发展，机体免疫功能紊乱及促炎介质的级联反应可以导致病情进一步恶化。基于上述原因，美国胸科医师学会和危重病学会联席会议（ACCP/SCCM）在1991年提出废除“败血症”等容易造成概念模糊的名称，创造性地使用了SIRS这一新词来描述全身炎症表现，并保留了“脓毒症”用词。脓毒症是特指具有细菌学证据的SIRS。另外，着眼于炎症发展动态的全过程，用MODS取代MOF或MSOF，以求取得更主动和积极的治疗。如何鉴定SIRS是非感染性的还是感染性的脓毒症，对临床治疗具有指导意义。近年开展的血清降钙素原（serum　procalcitomin，　PCT）测定具有一定的鉴别诊断价值。最近，危重病医学学会、欧洲重症监护学会、美国胸科医师协会、美国胸外科学会及外科感染学会在美国华盛顿召开联席会议，重新制定了脓毒症更为严格的诊断标准。 目前对参与SIRS的介质已比较明确，介质在SIRS的发展过程中起十分重要的作用。介质反应可参与诱导并激发细胞因子合成，引起细胞因子级联反应、继发性介质的生成以及随后的细胞损伤。其中比较重要的有：①内毒素，内毒素可引起TNF-a大量分泌，　LPS作用尤为明显。②TNF-a，是重要的促炎因子，多种免疫细胞均可产生TNF-a。而TNF-a又可以激发中性白细胞从骨髓中释出，促进单核细胞、巨噬细胞分化激活，激活凝血系统与补体系统。③IL-l，TNF-a可刺激IL-l释放，而IL-l是巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）的强力诱导剂。④IL-6、IL-4　、IL-8、IFN均在SIRS中发挥促炎作用，IFN可促进内毒素对巨噬细胞的作用，增加TNF-a、IL-l、IL-6的释放及黏附分子的表达。⑤继发的炎症介质、花生四烯酸代谢产物、脂氧化酶和环氧化酶都是重要的引起SIRS介质。另外，LPS、TNF-a及IL-l可诱导内皮细胞产生前列腺素，尤以PGI2重要。⑥NO、PAF在SIRS发生过程中也发挥着一定的作用。 无论感染与非感染因素都可诱发SIRS，两者诱发的S1RS临床表现相同，其特征均为继发于各种严重打击后的全身高代谢状态、高动力循环状态与过度的炎症反应。高代谢状态表现为高耗氧量、氧供依赖性氧耗、通气量增加，高血糖、蛋白分解过多，负氮平衡与高乳酸血症等。高动力循环状态表现为高心输出量、低外周血管阻力等。过度炎症反应除表现于体温、心率、呼吸频率及白细胞计数的变化外，尚有很多细胞因子及炎症介质的瀑布样地释放，构成了由SIRS走向MODS的病理基础。 SIRS的诱发因素是感染、炎症、坏死组织、缺血组织及再灌注损伤等，临床诊断标准为，凡具下列体征两项与两项以上时即可诊断为SIRS：①体温38℃或36℃；②心率90/min；　③呼吸频率20/min或PaC024.3kPa(32mmHg)；④白细胞计数12??109/L或4??109/L或未成熟粒细胞10％。 （二）CARS 20世纪90年代以来，开始陆续发现并重视抗炎因子如IL-4、IL-10、IL-13、转化生长因子β在SIRS中的作用。1996年，Bone研究细菌感染、创伤或休克时机体免疫功能降低和对感染易感性增加时的内源性抗炎反应，提出了CARS。 多种因素参与了C