大血管闭塞性病变.doc

大血管闭塞性病变是缺血性卒中的重要危险因素，且血管狭窄的部位、程度、数量以及侧支循环状态与卒中的发生、发展、复发及预后密切相关。国外研究已证实≥70%的ICA狭窄患者卒中的危险性明显增加(2)，所以，ICA狭窄作为动脉粥样硬化的晚期表现已成为卒中的独立危险因素，而动脉粥样硬化的早期改变如IMT增厚，尽管不产生血液动力学改变，对脑部不产生直接损伤，但也使卒中的危险升高(3)。由此可见超声检测技术对筛查卒中的高危人群至关重要。而对于亚洲人群，血管闭塞性病变的好发部位多位于颅内动脉(1)，所以，对于卒中的高危人群除检测颈动脉外，常规行TCD检查了解颅内血管情况非常必要。本文仅就大血管闭塞性病变患者的TCD诊断、侧支循环状态的评估以及临床应用等内容做一简单介绍： 一、经颅多普勒超声（TCD）的原理　　动脉内膜增厚、动脉粥样硬化斑块形成或者血管受压均可引起血管狭窄或者闭塞，此时血流的正常层流状态被破坏，血流速度发生改变，表现为狭窄局部血流速度增快，狭窄和闭塞远端血流速度下降。多谱勒超声利用物体运动所造成接收和反射声波产生的频移原理判断物体的运动速度，由此测定血流速度和血流方向的改变，判断血管是否狭窄或闭塞，以及侧支循环的建立情况。但TCD不具备B超功能，不能直观地显示组织的二维结构及斑块形态和质地。　　1、血流速度的计算方法：　　超声探头发出和接收超声波的信号频率变化，经快速傅立叶转换后以频谱形式显示血管内物体的运行速度，其计算公式为：V=Δf. C/2f. cosa 。其中f为发射的超声频率，V为血管内红细胞的运行速度，a为超声束与血管长轴的夹角，c是超声在组织中的传播速度（约=1500m/s），Δf为记录到的多谱勒频移。　　2、血流方向的判定：　　血流方向朝向探头时，频谱为正向，血流方向背离探头时为反向。　　3、最大频移信号的取得：　　尽可能使超声束与血流方向平行，据上述多普勒方程：Δf=(2V.cosa/c)f，其中V为血流速度，C为超声波速，f为探头的反射频率，所以可将C和f看作常数K，则V=K.(Δf/cosθ)，如声束与血流方向平行，cosa =1，则V=0.039Δf(m/s)。　　4、测量高速血流：　　多普勒频移Δf的大小与探头发射频率f成正比，与声速C成反比。对于一定值的Δf来说，f越小，所测量的流速V越大。因此测量高流速血流时，应尽可能选择低频探头。二、TCD的基本检测方法 　　 　　TCD检查者操作前应简单了解患者的病史、神经系统查体情况，注意有无颈部血管杂音、两侧桡动脉搏动是否对称，这些资料对TCD诊断很有帮助。此外检查者应对脑血管病的解剖和病理知识有所认识，对常用的影像学检查也应该能够阅读，如CT、MRI、MRA以及血管造影或DSA检查。　　TCD应全面的有步骤的进行，有三个窗，三个探头。检查顺序为：　　4MHz探头：双侧颈部动脉：CCA、ICA、ECA、锁骨下动脉、VA起始部及颈段。　　2MHz探头：颅内动脉：双侧MCA、ACA、PCA以及侧支开放后的PcoA、AcoA（颞窗），以及通过枕窗检查VA、BA、PICA、SCA，必要时从眶窗检查ICA的虹吸部和眼动脉、滑车上动脉。当有可疑之处时，应进行辅助压迫和功能试验。血管各系统的全面检查非常重要，不要只检查ICA系统，不检查VBA系统，也不要只检查颅内动脉，不检查颈部动脉，且对每一条血管应沿其走行检查全长，以免漏诊。三、TCD诊断血管狭窄的标准　　TCD是利用多谱勒效应检测血液动力学改变，即通过速度的变化提供有关血管狭窄的部位、程度、范围以及侧支循环状态等情况，所以，TCD诊断血管狭窄的主要依据是流速的改变。然而，颅内外血管有着复杂的吻合，许多血管的发育也因人而异，不同的年龄和性别以及人种对血流速度影响很大，因此至今尚无统一公认的标准。通过与MRA的对照研究，一般认为颅内血管收缩期速度＞140cm/s，平均速度＞120cm/s；颅外血管收缩期流速＞120cm/s时为国人血管狭窄的诊断标准。　　有了诊断标准不等于就能作出正确诊断，人的机体是复杂的，颅内外血管、左、右大脑半球和前、后循环动脉均通过Willis环相互联系，一旦某一血管出现病变，其他血管会产生一系列的调节改变，这也是脑不同于其他脏器的特点。即便在生理条件下，同一个体的不同时期和状态下其脑血流速度也会有很大差异，个体间的差异就更大。而颅内各血管除了速度各不相同外，每条血管的变异率也不同，其中MCA的变异最少，血流速度也最稳定，而ACA和PCA和椎－基底动脉的变化较大，按所谓的狭窄或闭塞的诊断标准判断容易出现假阳性。在实际应用中，我们要求TCD的诊断结果具有高度特异性，尽量不出假阳性，宁愿出现一些假阴性结果，以免造成临床的误导，这也是我们TCD的诊断原