关于诊治老年人术后危重疾病肾上腺功能不全的研究.docVIP

　　关于诊治老年人术后危重疾病肾上腺功能不全的研究 【摘要】 目的 通过对老年人外科手术后危重患者的肾上腺功能不全的诊断和 治疗 ，探讨其病理生理机制及其与病情和预后的关系。方法 前瞻性选择2005年3月～2008年8月收住本院ICU的外科术后老年危重病患者56例。所有患者进行容量复苏和应用血管活性药物后，如果平均动脉血压lt;65 mmHg,予以氢化可的松200～300 mg/d分次静脉滴入治疗，并分为氢化可的松治疗组和非治疗组。结果 56例患者中25例患者(44.6%)接受生理剂量的氢化可的松替代治疗，其中19位治疗组中的患者(76.0%)予以氢化可的松治疗后24 h内可以停用升压药物。激素替代治疗与非治疗组比较，功能性肾上腺功能低下(FH)亚组中治疗组的撤药成功率明显提高(Plt;0.05);肾上腺功能紊乱(AD)亚组患者亦然，但是由于样本数少，无统计学意义。56例中死亡16例，死亡率为28.5%;肾上腺功能不全(AI)患者中死亡率是26.7%(8/30)，治疗组的死亡率为8%(2/25)，明显比非治疗组19.4%(6/31)低(Plt;0.01)。结论 老年人外科术后危重病患者中，早期诊断AI、及时激素替代治疗有助于降低大剂量升压药物的使用，提高患者生存率。 【关键词】 肾上腺功能紊乱(AD);功能性肾上腺功能低下(FH);肾上腺功能不全(AI);外科术后;老年;危重病 肾上腺功能不全(AI)在总体人群中的发病率较低，约小于总人口数的0.01%〔1〕，但是约大于28%的重症病人却被发现有隐匿性的AI〔2，3〕。外科术后老年患者的AI往往被忽视，从而影响疾病的治愈进程。本研究旨在通过对外科术后老年危重病患者的AI的早期诊断和早期治疗，从而改善病情和预后。 　 　1 材料与方法 　　1.1 对象与分组 前瞻性选择2005年3月～2008年8月收住本院ICU的外科术后老年危重病患者56例，术后均需要容量复苏，所有受试者均符合系统性炎症反应综合征(SIRS)的诊断，可以诊断脓毒性休克〔4〕，并且需要升压药物维持血压的患者纳入本次研究。但是除外原先有肾上腺疾病、行肾上腺切除术、服用皮质醇类药物的患者。56例患者中男30例，女26例，年龄61～89(平均77.0±16.3)岁。外科疾病分类：急诊外科手术47例(其中内脏破裂23例，坏疽性胆囊炎10例，消化道出血6例，缺血性小肠疾病5例，骨科手术2例，血管性疾病1例)，择期手术4例(心脏手术2例，mol/L诊断为肾上腺功能紊乱(adrenal dysfunction，AD);如果随机皮质醇≥552 mmol/L，ACTH兴奋试验60 min后皮质醇≤828 mmol/L或Δ皮质醇(ACTH试验60 min后皮质醇-基础皮质醇)≤248 nmol/L诊断为功能性肾上腺功能低下(functional hypoadrenalism，FH)。AD和FH统称为AI〔3〕。根据皮质醇值和ACTH兴奋试验把患者分为肾上腺功能不全组(AI组)和正常组，AI组再分为AD亚组和FH亚组。所有患者进行容量复苏后，如果平均动脉血压仍然lt;65 mmHg,予以氢化可的松200～300 mg/d分次静脉滴入进行激素替代治疗，分为氢化可的松治疗组和非治疗组。 　　1.2 标本采集和监测 所有患者用化学发光法测即刻血清皮质醇激素，给予ACTH兴奋试验，采用ACTH 0.25 mg缓慢静推，60 min后再次测血清皮质醇水平。血清皮质醇正常范围为138～552 nmol/L，上午7～9时为高峰期。 　　1.3 统计学处理 数据以x±s表示,采用SPSS10.0软件进行χ2检验，t检验和方差分析。 　 　2 结 果 　　2.1 各组皮质醇情况 根据皮质醇值和ACTH兴奋试验把患者分为：AI组：30例(占56名患者中的53.6%)，再把AI组分为AD亚组(9例，16.1%)，FH亚组(21例，37.5%);正常组：26例患者(46.4%)。基础皮质醇AD亚组和FH亚组无统计学差异，正常组明显比AI组高(Plt;0.01);ACTH试验及Δ皮质醇值示正常组比AD、FH亚组均高(Plt;0.01,Plt;0.05)，FH亚组比AD亚组高(Plt;0.05)。见表1。 　　2.2 激素替代治疗对血流动力学影响 所有患者予以升压药物前均进行容量复苏，AD、FH亚组及正常组之间的年龄、性别、体温、心率、血压、中心静脉压(CVP)均无明显统计学上的差异。在所有患者中，激素替代治疗组25例(占56名患者中的44.6%)，其中治疗组中的19例患者(76.0%)予以氢化可的松治疗后24 h内可以停用升压药物，比非治疗组撤药成功率45.2%(14/31)高(Plt;0.05);FH亚组中治疗组的撤药成功率8%(8/1