内镜在腹腔镜胆囊切除术后胆漏治疗中的应用.docVIP

　　内镜在腹腔镜胆囊切除术后胆漏治疗中的应用 【摘要】 目的：探讨内镜在腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ）术后胆漏 治疗 中的 应用 价值。 方法 ：10例胆漏患者均先行内镜下十二指肠乳头切开经鼻胆管引流术,继续保留原有胆道、腹腔引流。胆道、腹腔引流停止１~２周且证实胆漏愈合后拔管。结果：10例胆漏患者经鼻胆管引流2~3周后,胆漏处均闭合,无严重并发症发生。结论：内镜治疗可作为LC术后胆漏早期治疗的有效方法。　　【关键词】 内镜；胆漏；胆囊切除术，腹腔镜 　　Endoscopic treatment of biliary leakage after laparoscopic cholecystectomy 　　【Abstract】 Ｏbjective:To explore the effect of endoscopic treatment on biliary leakage after LC.Methods:10 patients y and endoscopic nasohiliary drainage(ENBD),aintaining abdominal cavity drainage.ENBD oved inal cavity drainage ceased for 12 y,laparoscopic 　　黄志强［１］统计腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ）比例可占全部胆囊切除术的90%以上。LC术后各种原因造成的胆漏治疗,对我们提出了新的要求。通常胆漏的处理需要再次开腹手术,随着ERCP为代表的内镜诊断及治疗技术的出现,我们可以找到损伤更小,患者痛苦更少的方法。以我院微创外科2004年1月～12月的950例LC术后10例胆漏患者的治疗进行 分析 如下。 　　１ 资料与方法 　　１１ 临床资料 2004年1月～12月我院共完成LC术950例,术后出现胆漏10例。其中,男4例,女6例,28～70岁,平均49岁。10例中有上腹部手术史的患者2例,7例为慢性胆囊炎合并结石患者,3例为急性胆囊炎合并结石患者。 　　１２ 手术方法 上述10例患者术后均常规放置腹腔引流管,术后出现局限性腹膜炎的症状以及发热、呃逆、体位性腹痛。经B超检查有膈下及腹腔积液,并经腹腔穿刺证实为胆汁。在24h内行内镜逆行胰胆管造影(ERCP）检查,发现胆囊管残端漏4例，胆总管壁针孔状缺损漏4例,右肝管侧壁损伤后胆漏2例。遂行鼻胆管内引流术(ENBD）将猪尾管近端置于漏口上方，近左右肝管汇合处。其中2例右肝管侧壁损伤患者置于右侧二级肝管内。同时嘱患者禁饮食,静滴6542,并可考虑使用生长抑素,抑制胆汁分泌,给予静脉营养支持,加速漏口愈合。 　　２ 结果 　　１０例患者经ＥＲＣＰ＋ＥＮＢＤ后经鼻胆管引流出胆汁３００~４００ml／２４h，一周后，腹腔引流量逐渐减少,8例患者经鼻胆管引流2周后拔管痊愈出院,2例因继发膈下脓肿经多次B超定位穿刺抽液及保守治疗3周后拔管痊愈出院。本组10例均未再行开腹手术,均无严重并发症发生。 　　３ 讨论 　　胆漏是ＬＣ后的严重并发症之一［２］。其发生原因可归结为胆囊管残端钛夹脱落或夹闭不全［３］；肝外胆管尤其是右肝管及肝总管电凝热灼伤；副胆管或迷走胆管损伤；胆总管横断或撕裂伤。胆漏量在10０ml/d以上者ERCP检查能明确胆漏部位。解决胆漏 问题 应掌握三个环节,降低胆管内压力、引流胆汁和控制感染。我们认为较小的胆漏在一定条件下可以自行愈合,其条件是漏口处充分引流；胆总管下端正常开口通畅,能保障大部分胆汁可以进入十二指肠。因此在处理此类患者时可考虑使用内镜进行 治疗 ：(1）EST，将Oddi括约肌切开,使胆管压力下降,降低胆汁外漏的可能；(2）ENBD，将有多个侧孔的鼻胆管前端置于漏口处或上方并持续负压抽吸,减少胆汁从漏口流出,同时减少胆管外胆汁的集聚,这是由于鼻胆引流有良好的虹吸作用［４］；(3）置入支架，胆总管损伤导致的胆漏可置入塑料或带膜的金属支架于漏口处,利用支架堵塞漏口引流胆汁,利于漏口修复,通常经4~6周才能修复。取出胆管支架时应仔细检查胆总管有无损伤或狭窄。在使用内镜治疗胆漏的同时可配合B超穿刺抽吸，减轻腹腔感染。对腹膜炎有扩散趋势、鼻胆管引流不畅、黄疸进行性加重者，仍应尽早开腹手术探查,以免延误病情。 　　综上所述,内镜对LC术后胆漏早期治疗有很好的效果，它的出现为我们对胆漏的治疗提供了一种新的思路。 　　 参考