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医疗与护理文件记录 教学目的 掌握医疗与护理文件记录的意义与原则。 熟悉医疗与护理文件的管理。 掌握医疗与护理文件的书写。 医疗与护理文件的记录要求 及时 准确 完整 简要 清晰 及时： 医疗护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性，维持最新资料。 准确：准确指记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，尤其对病人的主诉和行为应进行详细、真实、客观的描述，不应为护理人员的主观解释和有偏见的资料，应是临床病人病情进展的科学记录，必要时可成为重要的法律依据.记录者必须是执行者。 完整：眉栏、页码须首先填写。各项记录，尤其护理表格应按要求逐项填写，避免遗漏。记录应连续，不留空白。每项记录后签全名，以示负责。 简要：记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。使用医学术语和公认的缩写。 清晰：字迹清楚。不得涂改、剪贴和滥用简化字。新的病历书写规范要求白、夜班一律使用蓝黑墨水书写。 护理文件书写总要求： 楣栏及尾栏用蓝黑钢笔填写； 记录内容客观、真实、准确、及时、完整； 日间及夜间均用蓝黑钢笔记录； 记录日期有年—月—日，记录时间具体到小时、分钟； 记录使用中文、医学术语和通用的外文缩写、简单、扼要、版面清洁； 医疗与护理文件的保管要求及排列顺序 保管 使用中按规定放置 保持清洁、整齐、完整。防止污染、破损、 拆散和丢