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丘脑区肿瘤的显微手术治疗(附16例报告) 　　【关键词】 丘脑肿瘤;显微手术 　　文章编号:1003-1383(2010)05-0591-02 中图分类号:R 739.41;R651.1+1 文献标识码:B 　　??doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.042 　　 　　我科自2005年2月～2009年12月收治并在显微镜下行丘脑肿瘤切除术16例,获得较好效果,现回顾总结并复习相关文献分析如下。 　　 　　临床资料 　　 　　1.一般资料 本组16例中男11例,女5例,年龄12～65岁,平均32岁。病程2 d～3个月,平均1.5个月。临床以高颅压症状为主要表现:头痛12例,其中伴呕吐6例;有肢体活动障碍或肢体感觉异常3例,有听力减退1例;有精神症状1例。入院时神志清楚13例,嗜睡3例。?? 　　2.辅助检查 本组16例全部行MRI平扫及增强扫描确诊为丘脑占位,其中11例先行CT扫描,另术前加行CTA检查6例,DSA检查2例。均为单侧病变,其中左侧丘脑区10例,右侧丘脑区6例。7例伴有不同程度脑积水,占位周围有较明显水肿5例。肿瘤最大径1.5～5.5 cm,平均3.2 cm,大部分为类圆形,3例为椭圆形。其中4例由丘脑向三脑室内生长并有1例突入三脑室内,2例向丘脑前部及侧脑室前部生长,9例主要位于侧脑室三角区,1例于丘脑枕部向内上生长。CT示低密度灶10例,其中不均匀密度7例增强显示不均匀强化,1例瘤内有钙化点,另有1例呈瘤内不均匀偏高密度灶,考虑为瘤卒中(术中目视及术后病理证实)。?? 　　3.治疗 本组16例均行开颅显微手术切除肿瘤。额中回侧脑室前角入路2例,纵裂胼胝体前部入路4例,颞后皮质入路9例,纵裂胼胝体后部入路1例。5例术后常规脑室外引流2～3 d,其中1例术后脑积水仍较明显行脑室腹腔分流术。术后11例接受放、化疗及免疫治疗。?? 　　4.结果 肿瘤全切7例,次全切3例,大部切除4例,部分切除2例,无手术死亡。病理结果:星形细胞瘤Ⅰ～Ⅱ级6例,Ⅲ～Ⅳ级4例,多形性胶质母细胞瘤2例(其中1例合并出血),少枝胶质细胞瘤、生殖细胞瘤、转移瘤及恶性淋巴瘤各1例。术后短期症状和神经功能明显改善4例,较前改善6例,无明显变化4例,加重2例。随访6个月～2年,无变化5例,复发4例,死亡3例,失访4例。 　　 　　讨论 　　 　　1.丘脑区肿瘤特点 丘脑肿瘤占肿瘤疾病的1%～5%,可发生于任何年龄,尤多见于10～35岁患者,男女发病率相似,临床表现以高颅压症状为主,可伴有不同程度的偏瘫,亦可伴感觉缺失、视力下降和视野缺失、精神和意识改变、癫痫以及内分泌变化等症状,其性质以恶性肿瘤多见,以丘脑胶质瘤为主。丘脑肿瘤的手术切除难度大,并有较高致残及致死率,早期致死率可达40%。?? 　　2.手术入路 手术入路的选择至关重要,应根据肿瘤所在位置而定,目前常用的有经额中回侧脑室前角入路、经纵裂胼胝体前部入路、经顶枕或颞后皮质入路、经纵裂胼胝体后部入路等,其中以经顶枕或颞后皮质入路、经纵裂胼胝体入路最常用。①经额中回侧脑室前角入路:适用于丘脑前部肿瘤,采用额部开颅,切开距中线约(3±1)cm处的额中回皮质脑沟[1],进入侧脑室前角即可见向上突起的侧脑室底部肿瘤,但应注意保护紧密靠近室间孔处的静脉,以减少对内囊的影响[2]。此入路由于皮质切口范围的限制,横向术野不理想,并有诱发癫痫的风险,故已不作为首选。本组2例采用此入路,术后予抗癫痫药物预防,未见癫痫发作。②经纵裂胼胝体前部入路:适用于丘脑前中部肿瘤,尤对于脑积水明显者更易于操作。在胼胝体前部切开,要严格控制在2.5 cm内,防止出现失联合综合征[3],进入侧脑室前角即可见突起的肿瘤。此入路由于切开了胼胝体,并可切开透明膈使双侧脑室相通,脑室与纵裂池交通,在很大程度上可避免术后脑积水发生。本组4例采用此入路,无严重术后并发症。③经顶枕或颞后皮质入路:适用于丘脑中后部并向一侧三角区生长的肿瘤,于顶间沟或颞顶交界皮质选择一个较宽大的脑沟,尽量利用脑沟的自然深度和长度进入侧脑室三角区,从而避开优势半球颞上回后部的语言中枢及存在于颞叶白质、位于侧脑室外侧部的视放射纤维,避免术后并发失语及视力下降[4]。本组9例采用此入路,术后无明显失语及视力下降。④经纵裂胼胝体后部入路:适用于丘脑枕部内侧或靠后生长的肿瘤,采用顶后开颅,于纵裂后部切开胼胝体进入侧脑室,可较充分的显露肿瘤,以利于切除顺利及减少皮质功能损伤,本组1例采用此入路。3.手术要点及技巧 术中脑组织损伤、局部循环、系统破坏和术后蛛网膜腔内积血是出现严重并发症的主要原因[2]。为尽可能顺利切除肿瘤并减少不良后果,我们采取如下措施:①使用功能良好的显微设备,可以更清楚地显露