中心静脉留置血液透析导管穿刺口渗血的原因分析及对策.docVIP

中心静脉留置血液透析导管穿刺口渗血的原因分析及对策 　　【摘要】目的探讨中心静脉留置血液透析导管后穿刺口渗血的原因及对策。 　　方法采用Seldinger技术对血液透析患者进行中心静脉穿刺，留置血液透析导管，观察透析前后BT、PLT、 APTT、PT、TT及皮肤、穿刺口渗血情况，分析其原因并采取相应的处理。结果312例留置血液透析导管病人，有28例（9.0%）出现穿刺口渗血，穿刺锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉的渗血率无显著差异(??P??0.05)。渗血原因包括出凝血功能障碍(严重凝血功能障碍、肝素过量渗血、血小板低下)与机械性因素(皮肤松驰、导管扩张管直径过大、穿刺口切口过大、导管松动脱出、股动脉合并淋巴导管损伤)两大类。分别给予按压、补充凝血因子、护肝、硫酸鱼精蛋白中和、绕导管穿刺口荷包缝合、脱出导管消毒回纳再固定、损伤淋巴管者拔管穿刺口“8”字缝合而止血。结论中心静脉留置透析管建立血液透析临时通路安全有效，渗血原因多样，只有正确地分析其穿刺口渗血原因，才能很好地预防和治疗。 　　?ぁ竟丶?词】中心静脉置管术；血液透析导管；穿刺口渗血?? 　　文章编号：1003-1383(2006)03-0273-02中图分 　　类号：R 318.16文献标识码：A?お? 　　 　　中心静脉留置血液透析导管是将导管直接插入粗大的中心静脉，有血流量充分、方法简单易行、可反复使用等优点，已成为当今最常见的临时性血液透析的血管通道。但该技术有一定的并发症，如出血、血肿、气胸、血胸、纵隔积气、上腔静脉穿孔等近期并发症及感染、导管凝血、血栓形成和中心静脉狭窄等远期并发症[1，2]。而穿刺口渗血原因分析与处理的报道很少，现我们对此作一探讨。 　　 　　对象与方法 　　 　　1.对象2000年1月~2005年5月我院行中心静脉穿刺留置血液透析导管的尿毒症或多脏器功能障碍患者312例，男192例，女120例，平均年龄58±35岁，血肌酐252~2386 μmmol/L。慢性肾功能不全、尿毒症269例，急性肾衰26例，肝肾综合征1例，其它多脏器功能障碍16例；锁骨下静脉穿刺置管237例，颈内静脉穿刺置管44例，股静脉穿刺置管31例。 　　??2.方法患者仰卧，将两肩胛骨间垫高，头后仰15°~30°，并转向穿刺对侧；锁骨下静脉穿刺以锁骨内1/3下缘约0.5~1.0 cm处进针，针尖指向胸锁关节；颈内静脉穿刺以胸锁乳突肌两脚、锁骨围成的三角顶点45°角进针，方向指向同侧乳头；股静脉穿刺时，同侧大腿外展、外旋、膝关节稍展屈，于腹股沟韧带下约1 cm、股动脉内侧约0.5~1.0 cm处45°角进针，方向与股动脉平行；均采用Seldinger技术留置导管[1]：2%利多卡因局麻，18号穿刺针按以上方法穿入相应中心静脉，迅速沿穿刺针插入导引钢丝，拔除穿刺针，沿导丝送入扩张管扩张穿刺道（必要时先用手术刀尖刺一小口），拔除扩张管，沿导丝送入血液透析导管（采用ARROW管或QUENTON管），拔出导引钢丝，1号线缝合固定架固定导管，无菌敷料覆盖包扎穿刺口，即刻血透或肝素盐水封管待透[1]。有出凝血功能异常者采用无肝素透析，其余采用全身肝素抗凝血液透析：肝素首剂24 mg,追加4 mg/小时，透析结束前30分钟停用。 　　??3.观察指标①观察透析前、后出血时间（BT，采用出血时间测定器法)、血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fib）、血小板（PLT），根据情况做进一步的相关检查，如凝血因子等。②密切观察插管后、透析前后穿刺口的渗血情况及穿刺口与导管的吻合情况、皮肤状况。③观察透析时的血流情况。 　　??4.统计学方法计数资料采用χ??2检验，计量资料以-?±??s?П硎荆?采用配对资料的??t?Ъ煅椤? 　　 　　结果 　　 　　1.穿刺口渗血情况全部患者留置导管后均能顺利进行血液净化治疗，血流量200 ml/分。出现穿刺口渗血或出血现象28例(9.0%),其中锁骨下静脉穿刺置管21例,颈内静脉穿刺置管4例,股静脉穿刺置管3例，见表1。?? 　　2.透析前后出凝血相关指标比较28例患者中25例采用肝素抗凝血液透析，透析后PT、APTT、TT明显延长(??P??0.05)，见表2，其中APTT延长少于40%有21例，APTT延长超过40% 有4例，后者1例透析后出现严重皮下血肿、APTT达242秒、PT正常，查FVIII：C低下（为正常的10%），VWFAg、FIX：C、FXI：C正常，确诊血友病A合并尿毒症。 无肝素透析3例，其中2例BT、PLT透析前为10、11 min与4.7、5.3万，透后为15、18 min与1.3、1.5万，BT明显延长，PLT明显减少， PT、APTT、TT、Fib