胡桂生教授讲血液病以胸腔积液为突出表现淋巴瘤.docVIP

胡桂生教授讲血液病：以胸腔积液为突出表现的淋巴瘤 李X X，男性41岁，因胸闷、呼吸困难二十多天入院。患者入院前二十多天不明原因的逐渐感觉全身疲乏无力，不觉发热，无呼吸道感染症状，食欲尚好，无恶心、呕吐、无腹痛、腹泻，自觉胸闷、气短，活动后明显，上三层楼都感觉困难，中途需要休息片刻，此症状日益加重，以致不能行走且需半卧位休息。后到医院检查，试表后发现有低热，当时体温37.5℃时，查血常规正常，胸透有胸腔积液而收住院。既往体健，无肺结核史。 入院查体 一般情况尚好，半卧位，体温37.8℃，脉搏80次/分，血压130/70mmHg，呼吸24次/分，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大，全身浅表淋巴结不大，皮肤无皮疹，出血点和瘀斑，心率80次/分，律齐，未闻杂音，两下肺叩浊，呼吸音减弱，未闻干湿啰音，右下可闻胸膜摩擦音，腹平软，无压痛，肝脾未及。无腹水征。 辅助检查 Hb 100g/L,WBC 12.7×109/L,淋巴细胞占40%，血小板160×109/L，血沉45mm/小时，胸部X线片显示两侧胸腔少量积液，肺门淋巴结肿大，心脏超声显示心包少量积液。肝肾功能正常，腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾未见异常，未见腹水。心电图无ST-T改变。 入院经过 入院后进行胸腔穿刺，抽取胸水化验结果为渗出液，细胞分类符合结核性胸膜炎改变（当时胸水未做病理细胞学检查）。临床诊断为结核性胸膜炎、肺门淋巴结核，给以异烟肼、利福平治疗。一个多月后，病情不见好转，而且呼吸困难日益加重，活动受限，不能平卧，而胸腔积液并未明显增加，即呼吸困难与胸水的多少不平衡，如何解释这种表现，使主管医生想到该病人是否存在其他问题，而又进行了全面细致的体格检查，发现左侧锁骨上有一个1cm×1cm大小淋巴结，为寻找深部有无淋巴结肿大，复查胸片，并做了胸部CT，提示纵隔和肺门处可见块状影，疑肺癌，当时为了排除肺癌的淋巴结转移，而将唯一触到的锁骨上淋巴结做了活检，报告为恶性淋巴瘤，诊断明确，给予COAP方案治疗，病人达到完全缓解。 分析与讨论 胸部包含有丰富的淋巴组织，因此，淋巴系统的恶性肿瘤常可累及胸腔的各种结构，尤其是纵隔、肺、胸膜等。以淋巴结肿大为突出表现者，容易想到淋巴瘤问题。而浅表淋巴结肿大不明显，出现其他临床表现如发热、呼吸困难、腹痛等则容易误诊。该病人入院时主诉呼吸困难，检查发现胸腔积液、肺门淋巴结肿大，胸水又符合结核性改变，因此就简单的诊断为结核病。回想起来，病人呼吸困难明显，而胸腔积液只是少量，不符合临床表现，而且两侧胸腔积液同时还有少量心包积液，这在结核性胸膜炎也不是常见情况，因此对病人的临床表现应作全面分析。浅表淋巴结的检查一定要细致，按顺序进行，从枕后-耳前-耳后-乳突-颈前-颈后-颌下-锁骨上窝-腋窝-滑车-腹股沟-腘窝等处仔细触摸，不能遗漏，该病人实际上入院时已有淋巴结肿大。今后，凡进行胸腔穿刺时除常规检查外，要进行病理细胞学检查，而且要反复多次进行。当按结核治疗不满意时，应注意寻找浅表淋巴结，一旦出现肿大的淋巴结就应及时进行活检，以明确诊断。