多胎妊娠——循.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 环扎术? 无论是既往史指征还是超声检查指征，环扎术在双胎或三胎妊娠中都不能预防早产。 * 宫缩抑制剂的使用? 预防性的宫缩抑制剂的使用还没有证据证明对双胎妊娠中早产、低出生体重儿的发生率或新生儿死亡率有影响（与安慰剂对照组有相同的发生率）。 如果出现了以下几点中的任何一点都是不使用宫缩抑制剂的指征：孕龄≥34周、胎儿肺成熟、PPROM、绒毛膜羊膜炎或NST无反应。 * 早产预测 孕34周之前的多胎妊娠的先兆早产的评估应该基于宫颈长度，因为这与孕24－36周有规律宫缩痛的妇女在7天内分娩直接相关： ＞25mm，0％ 21－25mm，7％ 16－20mm，21％ 11－15mm，29％ 6－10mm，46％ 1－5mm，80％。 * 先兆早产促胎肺成熟 糖皮质激素（一种方案：倍他米松12mg，24小时一次，连用两次）应该给予所有孕周24周到33周＋6天之间且有在7天内分娩的高风险（如CL＜20mm）的所有患者。 * 早产胎膜早破 如果发生以下任何情况，都应该分娩：妊娠≥34周，胎肺成熟，PTL，绒毛膜羊膜炎或NST无反应。 如果＜34周且没有出现以上标准，则进行伴有抗生素的期待治疗，通常使用氨苄西林和乙琥红霉素，如果有上面的指征就同时用皮质激素。 * 胎儿生长受限或双胎生长不协调 如果两个胎儿中没有一个胎儿是SGA（在同胎龄儿中EFW＜10％），治疗中则不需要明显的改变。 如果其中一个胎儿是SGA，那么：回顾所有的产前暴露情况；超声检查；羊膜腔穿刺术；每周两次无应激试验（NSTs）和每周一次脐动脉多普勒检查 在孕周＞32－34周时脐动脉超声检查发现舒张末期血流反流则可考虑终止妊娠。 * 单个胎儿死亡 治疗依赖于绒毛膜类型和孕龄。 * 双绒毛膜妊娠单个胎儿死亡 在孕周＜12周时，通常没有严重后果，所以不需要干涉治疗。 在孕周＞12周时，迅速分娩对比继续妊娠没有益处，而且通常的证据没有指出母体的风险。 * 单绒毛膜妊娠单个胎儿死亡 在孕周＜12周时，与另一个胎儿的流产有关，还没有干涉治疗的研究。 在孕周＞12周时，与另一个胎儿的大约10％的宫内死亡风险和神经系统并发症的额外25％的风险有关。这些风险似乎是由于血液从另一个胎儿转移到已经死亡的胎儿导致低血压而发生的。 在发现一胎死亡的同时，对另一胎的最大的损害很可能已经发生了，而且迅速分娩似乎没有益处，尤其是当存活的胎儿是未成熟的且其他方面健康的。在这些病例中，允许继续妊娠可能提供了最好的益处。 母体发生凝血功能障碍的风险是最小的，大概＜2％。 * 双胎输血综合征 检查 在诊断TTTS时，应该排除其他可能的病因，通过对两个胎儿进行超声检查获得详细的解剖检查结果，包括脐动脉多普勒检查和超声心动图、通过羊膜腔穿刺术检查胎儿同源染色体、羊水的感染检查（如巨细胞病毒、细小病毒组、弓形虫病）以及母体的血清学检查和母体的糖耐量检查。 * TTTS治疗 由于期待治疗的预后很差，应该考虑妊娠的终止，尤其是在孕24周前诊断的TTTS的进展阶段（表38.3）。几个治疗方法已经被推荐来治疗TTTS，没有足够的数据来推荐安全的方案。唯一在试验中研究过的治疗方法是羊水减少术、激光和隔膜造口术。 * 羊水减少术 这个治疗方法包括用一个20－22计量注射针从羊水过多的羊膜囊移除过多的羊水，为了恢复MVP＜8cm。 当在20％的病例中仅羊膜腔减少术足够解决TTTS，但是在其他病例中可能还需要进行连续的治疗，由于羊水很快又增长了。 * 激光治疗 半选择性的确定绒毛膜上走行的吻合的血管（这些血管可能导致了双胎间血流的不平衡），如AV吻合，进行激光凝固治疗。这个技术能或多或少选择或非选择性的针对特定的AV、AA或VV吻合。 内窥镜检查的激光血管凝固吻合比羊水减少术有更高的围产期存活率（57％比41％），至少一个胎儿活到28天有更高的存活率（76％比56％），而且在存活者中比对于在孕26周之前诊断的TTTS的连续羊水减少术有更低的神经系统并发症的发生率（7％比17％）。 有5％的TTTS可以自发缓解，而大约20％在第一次羊水减少术后缓解。 * 隔膜造口术 这个技术要求在超声检查引导下用一个22计量注射针进行有目的地双胎间膜穿孔术。 与用一个18计量注射针的羊水减少术对比，隔膜造口术（有时候与羊水减少术同时实施）有相似的围产期存活率（70％比64％）和在孕24周前诊断的TTTS中至少一个胎儿生活到28天的生存率（80％比78％），但在存活者之间神经系统和长期的并发症没有报道。 * 选择性的减胎 选择性的减胎通过双极电凝疗法可以允许一个胎儿