年报原始登记表.docVIP

附件. 孕产妇死亡报告卡 孕产妇死亡报告卡 编号：□□□□□□□□ 姓名 常住址 省 市 区县 暂住址 省 市 区县 户口 □ 1.本地 2.非本地 计划内外 □ 1.计划内 2.计划外 年龄 □□ 民族 □ 1.汉族 2.少数民族 文化程度 □ 1.大专及以上 2.高中或中专 3.初中 4.小学 5.文盲 家庭年人均收入（元） □ 1.1000元以下 2.1000～2000元 3.2000～40000元 4.4000～8000元 5.8000元以上 居住地区 □ 1.平原 2.山区 3.其他地区 孕产次 孕次 □□ 产次 □□ 人工流产、引产次 □□ 末次月经 年 月 日 分娩时间 年 月 日 时 死亡时间 年 月 日 时 分娩地点 □ 1.省（地、市）级医院 2.区县级医院 3.街道（乡镇）卫生院 4.村接生室 5.家中 6.途中 7.其他 死亡地点 □ 1.省（地、市）级医院 2.区县级医院 3.街道（乡镇）卫生院 4.村接生室 5.家中 6.途中 7.其他 分娩方式 □ 0.未娩 1.自然产 2.阴道手术产 3.剖宫产 新法接生 □ 1.是 2.否 死亡病历摘要或调查小结  接生者 □ 1．医务人员 2．乡村医生 3．接生员 4．其他人员 产前检查 □ 1.有 2.无 初检孕周 □□ 产检次数 □□ 致死的主要疾病诊断 A B C 死因诊断依据 □ 1．尸检 2．病理 3．临床 4．死后推断 死因分类 □□ 省级医疗保健机构评审结果 □ 1．可避免 2．不可避免 影响死亡的主要因素 □□ □□ □□ 国家级评审结果 □ 1．可避免 2．不可避免 影响死亡的主要因素 □□ □□ □□ 填卡单位 填卡人 日期 附件3：儿童死亡报告卡 儿童死亡报告卡 区县□□□□□□ 编 号 □□□□□□□□ 住址 乡（区）