炎性肠病外科治疗进展.pdf

2007年南京肛肠外科学术论坛 暨丁泽民教授从医70周年学术思想研讨会 炎症性肠病的外科治疗进展 汪建平 广州中山大学附属第一医院结直肠外科 炎症性肠病(inflammatoryboweldiseases，IBD)主要包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)和克 究迄今已有100余年的历史，据统计，10％～30％的UC患者和70％的CD患者一生中至少需进行一次 手术治疗Ⅲ。 UC与CD虽同属IBD范畴，但其病理、病程演变、外科治疗等存在诸多不同，目前学术界较为一 致的观点是：UC通常为连续性病变，多数情况下为求根治可选择切除全部结直肠，被认为是可经外科 根治的IBD；而CD多数呈节段性、多部位发生，且具有难以避免的术后复发等特点，主流意见倾向于 有并发症的CD才需外科治疗，手术切除时要求保留尽可能多的肉眼所见正常肠段。 1．uc的外科治疗 UC是发生于结直肠粘膜的病因不明的慢性自发性炎症与溃疡改变。UC常侵犯直肠远端达结肠 的近端，并最常侵犯粘膜，肠壁深层通常不受累，而中毒性巨结肠是个例外，在这种情况下，肠壁全层都 受到侵犯，炎症和深层结构的破坏导致整个结肠的扩张。 1．1．手术适应证 1．1．1有穿孔或进行性穿孔表现者 5％～15％的UC患者可发展为中毒性结肠炎。20％～30％的中毒性结肠炎因穿孔需手术治疗。然 而，临床上对进行性穿孔不易作出判断，结肠可在无膨胀的情况下发生穿孔，而且这些患者大都没有明 确的腹膜炎体征。结肠持续扩张，局限性腹膜炎的不断恶化及多器官衰竭都是穿孔或进行性穿孔的表 现。对穿孔或进行性穿孔者应急诊手术治疗。 1．1．2药物治疗无效者 治疗期间，若每臼大便超过8次或大便在3～8次，同时C反应蛋白大于45mg／ml的患者，有85％ 需手术治疗。持续的结肠扩张也能提示对药物治疗不敏感且易发展为巨结肠。现在大多学者认为药物 治疗48～96h后病情不能改善者应考虑手术治疗[21。 1．1．3难治性UC 难治性UC包括：积极的药物治疗不能完全控制症状且患者生活质量低下；虽然治疗有效但患者 不能耐受治疗药物的毒副作用；患者对药物治疗难以顺从；儿童患者生长迟缓。行结直肠切除术后患者 生活质量可明显改善。 1．1．4恶变或可疑恶变者 UC患者可于初始症状出现8年后行内镜筛查，每隔l～2年检查一次。对于左半结肠炎者可于初始症 状出现15年后开始筛查。肠镜检查应在缓解期进行。5％～10％的UC患者会有狭窄形成，尽管大多数 瓷料汇编 为良性狭窄，但仍有25％会发生恶变，因此对那些有狭窄生成的UC患者应行手术治疗。 1．2．术式选择 急诊条件下对UC的处理应特别注意彻底切除全部病变肠段。回肠袢式转流造口加横结肠腹壁造 口(“双造口”)减压手术，仅作为对极度危重病例的选择。中毒性巨结肠患者的外科处理可采取传统 的回肠造口并保留直肠的全结肠切除，待二期手术时再行直肠切除、回肠肛管吻合。 相对而言，目前临床应用的UC择期术式仍呈现个体化特征。全结肠切除加永久性回肠造口术，适 用于急诊条件、直肠病变轻微和不定型的结肠炎患者；全结直肠切除加Brooke回肠造口术，较适用于 老年患者、或合并直肠癌和不适宜作回肠贮袋手术者；全结直肠切除加节制性回肠造口术(Kock贮 袋)目前仅限于盆腔化脓症导致回肠贮袋肛管吻合术(ilealpouch-aml 次手术，或因肛门括约肌功能不良而不宜作IPAA的部分患者；全结肠切除加回直肠吻合术，较适用于 直肠病变轻微、老年或伴随疾病较多者和括约肌功能良好、愿意接受终生结肠镜监测者，严重直肠炎、 合并肛周疾病、肛门失禁及直肠病变不典型增生者禁忌行本术式。 1．3．关于IPAA 回肠贮袋肛管吻合术(ⅢAA)是目前最常采用的手术方式，该术式安全有效，并发症发生率为19％ ～27％，手术死亡率仅为O．2～o4％，术后生活质量接近正常人【2】。年龄并不是IPAA术的禁忌，老年患 者行IPAA术也是安全有效的，但需考虑患者的精神状态及括约肌功能。IPAA术具有结直