病历书写规范讲座幻灯片1.pptVIP

病历处方书写规范讲座 富阳市人们医院 何正飞 2011-09 概述 卫生部《病历书写基本规范》2002年9月1日起施行 2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，2002版同时废止 内容 1.病历的概念 2.病历书写的基本要求 3.门急诊病历书写具体要求和内容 4.住院病历书写要求具体和内容 5.处方书写的规范 病历的概念 医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总称。 分为门（急）诊病历（含急诊观察病历）和住院病历 病历书写的概念 医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理而形成医疗活动记录的行为。 基本要求 基本要求 一. 病历书写内容应当客观、真实、重点突出；记录应当准确、及时、完整，以充分体现病历的客观性、科学性和法律性。 基本要求 二.住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 基本要求 三.病历书写应当使用中文或医学术语。通用的外文缩写和无译名的症状、体征、疾病名称可以使用外文 。 基本要求 四.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 五.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 基本要求 六.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 基本要求 七. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 基本要求 八.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 基本要求 九.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。 基本要求 十.对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动应当由患者本人签署同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； 基本要求 十一.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 基本要求 十二.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 门（急诊）病历书写要求及内容 门（急诊）病历书写要求及内容 门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像资料等。 门（急）诊病历首页（门诊手册封面）的内容 姓名 性别 出生年月 民族 婚姻状况 职业 工作单位 住址 药物过敏史 门（急诊）病历书写要求及内容 门（急）诊病历记录包括初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历 就诊时间：要确切 科别：别忘记 主诉：要规范 现病史：要详细 既往史：要提及 阳性体征、必要的阴性体征：要记录 辅助检查结果：灵活掌握 诊断及治疗意见：要具体 医师签名：要全名 门（急诊）病历书写要求及内容 复诊内容为：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗意见和医师签名等。 与初诊比较：病史和体检均较简单 门（急诊）病历书写要求及内容 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 门（急）诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 门（急诊）病历书写要求及内容 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行 三、 住院病历书写要求及内容 住院病历的内容 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 住院病历书写形式和时间 住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成 。 入院记录 入