定位下小范围半椎板切除治疗椎管内肿瘤临床应用.docVIP

　　定位下小范围半椎板切除治疗椎管内肿瘤临床应用 作者：郭建中，廖志坚，刘晓芬，宋卫平 【摘要】 目的 探讨定位下小范围半椎板切除 治疗 椎管内肿瘤的 方法 和效果。方法 手术治疗12例椎管内肿瘤，其中颈椎椎管内肿瘤2例，胸椎椎管内肿瘤4例，腰椎椎管内肿瘤6例。结果 12例均未出现术中并发症，有3例术后出现脑脊液漏，后经治疗，3～7天内脑脊液漏消失。术后随访5个月～2年，平均12个月，1例复发。疗效评定：优4例，良5例，尚可2例，差1例，优良率75%。术后摄片均未发现脊椎不稳定现象。结论 定位下小范围半椎板切除治疗椎管内肿瘤是一种创伤小、安全、简便、疗效好，有利于维持脊柱稳定性的手术方式。 【关键词】 定位；小范围；半椎板；椎管肿瘤 椎管内肿瘤在临床上较为常见，手术切除是一种有效的治疗方法。为使术后脊柱的稳定性不受 影响 ，我们于2004年10月～2007年1月采用定位下小范围半椎板切除治疗椎管内肿瘤12例，效果满意，报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组12例，男5例，女7例；年龄34～60岁，平均46.3岁。12例均有肢体感觉减退和瘫痪症状（肌力0～IV级）。均通过X线摄片、CT及MRI检查诊断。其中颈椎椎管内肿瘤2例，胸椎椎管内肿瘤4例，腰椎椎管内肿瘤6例。12例均为脊髓外硬膜下肿瘤，且肿瘤大部分偏向椎管一侧。 1.2 手术方法 患者取俯卧位，根据术前CT、MRI诊断所确定的肿瘤部位，用C臂机透视准确定位，龙胆紫作好体表标志。常规消毒、铺巾。局部麻醉后，取肿瘤所在椎管为主侧入路，常规切开皮肤、皮下组织，分离一侧骶棘肌显露椎板。椎板暴露的范围按CT、MRI片所示肿瘤部位、大小而定。先用高频电刀在拟切除的椎板上作切除大小范围标记，再用枪式咬骨钳咬去该侧椎板，内侧达棘突根部，外侧在关节突内缘，上下以正好能暴露肿瘤上下缘为准，暴露椎管后按CT、MRI片，选择脊膜膨隆最高处或张力最大处纵行切开硬脊膜，保护脊髓和神经根，找到并小心分离切除肿瘤。检查肿瘤完整切除后，生理盐水冲洗，缝合硬脊膜，再依次缝合切口诸层，切口内脊膜外常规置管闭式引流。 2 结果 经定位下小范围半椎板切除 治疗 椎管内肿瘤12例，术中无一例出现脊髓、神经根损伤和出血不止致肿瘤切除不全等并发症。本组平均手术时间为75 min（60～85 min）。术后有3例出现脑脊液漏，经体位改变和药物治疗3～7天脑脊液漏消失，切口均一期愈合。12例中除术前完全截瘫1例患者不能下地行走外，其余均在术后3周逐渐下地行走活动。术后病检：神经鞘膜瘤4例，神经纤维瘤4例，脊膜瘤2例，血管瘤1例，血管母细胞瘤1例。术后随访5个月～2年，平均12个月，1例复发（系血管母细胞瘤患者）。疗效评定标准：优：疼痛消失，神经功能恢复正常，能从事原来工作。良：疼痛明显缓解，神经功能显著改善，生活能力基本恢复正常。尚可：症状减轻，神经功能改善，但效果不理想。差：无效或加重。本组优4例，良5例，尚可2例，差1例（系完全截瘫患者），优良率75%。术后随访摄颈、胸、腰椎X线片，未发现椎体滑脱、脊柱畸形等不稳现象。 3 讨论 椎管内肿瘤传统的治疗 方法 是行全椎板切除，即将棘突、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、双侧椎板，甚至关节突切除显露椎管肿瘤进行肿瘤切除。该方法创伤大、出血多、卧床休息时间长，且术后脊柱稳定性差。后虽有半椎板切除治疗椎管内肿瘤等报道，但半椎板切除的范围均较大，且未采用C臂机透视精确定位肿瘤位置、半椎板切除的范围和体表准确划线标志。为更好地维持脊柱的解剖生理功能，防止术后椎体滑脱、脊柱畸形及腰背疼痛，我们采用定位下小范围半椎板切除椎管内肿瘤12例，经观察和术后随访，认为有其优点：一是创伤小，仅切除小范围的半椎板，内侧达棘突的根部，外侧为小关节突内缘，椎板上下切除根据CT、MRI片，并结合C臂机透视精确定位以正好暴露肿瘤矢状径为准。术中出血少，术后恢复快，可早期下床活动行走；二是维持脊柱稳定性。脊柱是人体直立的支柱，它承受挤压、抗张、剪切、弯曲和旋转等应力。Denis（1983）将脊柱分为前、中、后三柱。前柱含前纵韧带、椎体和椎间盘的前2/3；中柱是后纵韧带、椎体和椎间盘的后1/3；后柱包含后关节囊、黄韧带、脊椎的附件、关节突和棘上、棘间韧带。生物力学实验证实脊柱中、后柱结构对脊柱稳定性极为重要。在腰椎，有生物力学 研究 显示，切除30%～50%的小关节即可导致腰椎不稳［1］。我们知道，脊柱由其韧带和椎间盘提供内源性稳定，而肌肉侧给予外源性支持。脊柱的韧带承担着脊柱的大部分张力载荷，韧带的黏弹性使其能控制脊柱活动于生理限度［2］。本组12例均未切除小关节，也没有切除棘突和棘上、棘间韧带，术侧椎板仅为小范围切除，对侧椎板完好，对侧肌肉仍附着于棘突、椎板上，这样后柱的结