急性进展性脑梗死患者并发症的分析和治疗.docVIP

　　急性进展性脑梗死患者并发症的分析和治疗 　　【 论文 关键词】 脑梗死；进展；并发症 　　【论文摘要】 目的 总结 分析急性进展性脑梗死并发症，采取优化 治疗 方案，降低死亡率、致残率。方法 选择本院急诊科和神经内科2005~2007年收冶的进展性脑梗死患者进行回顾分析。结果 急性进展性脑梗死并发症肺部感染最常见，心力衰竭次之，早期处理这些并发症，积极预防多脏器功能衰竭是抢救成功关键。 　　 　　 　　进展性脑梗死（ECI）是指脑缺血发作6 h后，病情仍继续加重，可持续数天至数周，发生率占脑梗死的30％左右。目前，其发病机制尚不清楚。比稳定性脑梗死（CCI）有更大的致残率和病死率[1]。 　　 　　1 临床资料 　　对2005~2007年收冶的65例ECI患者的并发症进行临床分析，发病gt;6 h神经功能缺损评分≥18分为进展性脑梗死组（ECI组），评分18lt;分为稳定性脑梗死组（CCI组）。观察符合上述标准急性脑梗死（ACI）病例212例，CCI 147例，ECI 65例，男37例，平均74岁，女28例，平均71岁。其中，多发性脑梗死15例，小脑梗死5例，双侧基底节梗死19例，脑干梗死5例，脑干丘脑梗死2例，右丘脑左基底节梗死5例，左颞叶、顶叶脑梗死4例，右小脑、右额叶脑梗死3例，右基底节、顶叶、枕叶脑梗死4例，右侧大脑半球脑梗死3例。 　　 　　2 结果 　　老年人ECI抢救能否成功关键在于是否有并发症，特别是多脏器功能衰竭，其中肺衰、肾衰尤为严重，在并发3个多脏器功能衰竭患者中，只有不伴有肾功能衰竭者才能生存。累积4个脏器及以上者100％死亡[2]。当一个器官的功能衰竭，如肾衰竭的氮质潴留，水电解质和酸碱平衡紊乱，可能导致肺水肿、心功能不全、胃肠道出血进一步加重中枢神经功能紊乱，使ECI恶化。 　　2．1 并发老年性肺炎的治疗 老年人肺炎的主要致病菌是细菌，要做如下治疗①患者及早开始抗生素治疗，要选广谱有效、副作用小的抗生素及针对性强的治疗;②慎用脱水药物如甘露醇，避免肾脏损害;③注意防止和及时处理气道梗阻。发病24 h后吞咽困难者要及时给插胃管，防止吸入性肺炎。保证液体量、水电解质平衡，加强营养支持治疗。 　　2．2 并发心力衰竭的分析及治疗 在ECI中心力衰竭常见的病因主要是肺部感染、情绪急剧变化、负性肌力药物、排便困难、脱水药物、钠盐摄入过多、药物中毒或输液速度过快等均可诱发急性心力衰竭[3]。心室重塑是心力衰竭的特征，是心力衰竭和死亡率的决定因素。主要应用以下治疗：①ACEi抑制剂：均提示能延长存活，因而这类药物目前已被临床广泛应用于所有症状的心力衰竭患者和无症状的左心室收缩功能不全患者的一线用药;②β受体阻滞剂：主要的有利方面有：降低周围循环阻力，减轻心脏的后负荷，减慢心率，减少心肌耗氧，减少去甲肾上腺素的过度刺激，有利于降低心肌增生、肥厚以及过氧化。有可能延缓心肌的凋亡，改善舒张功能，减少心率失常的发生，但应注意禁忌症;③利尿药物：仍是心衰治疗的基石，对所有心衰患者均可用，即使未发现水肿者亦可应用;④洋地黄制剂：主要是增加迷走神经的张力来减慢心率及可增加收缩力，增加左心室射血分数，从而减轻症状，提高患者的运动耐量;⑤血压明显升高者可选用长效钙离子拮抗剂。⑥极化液的应用。参与心肌能量代谢及可减慢心率;⑦硝酸甘油的应用;⑧积极治疗导致心衰的病因。 　　 　　3 讨论 　　由于老年人全身脏器处于功能降低，特别是神经系统的退化，发病具有以下特征：①发病表现往往是症状和体征不典型或不确切，易延误老年人早期就医，也会给早期诊断和及时治疗带来困难;②表现多为多脏器病变。因为老年人的脏器如心脏、脑、肝脏和肾脏都常常处理临界状态，就是某一脏器发生病变，就会触发其他脏器功能的改变。最常见脑血管病变引起糖尿病的加重，意识障碍使排痰困难。容易误吸也就容易引起吸入性肺炎，继之就会影响心脏、肾脏的功能，而出现心力衰竭和肾功能衰竭;③表现为病程长，病情重，疗效差，并发症多，预后差，这是老年病的特点[3]。 　　ECI死亡最主要病因是并发症损害，特别是肺部感染占首位。老年人并发肺部感染，由于高龄和基础疾病并存，临床表现不典型，特别是有慢性阻塞性肺部炎症和肺大疱的患者肺炎的典型表现。合并肺间质纤维化，急性呼吸窘迫综合症或充血性心力衰竭。肺炎难与基础病变鉴别，而老年性肺炎中，低氧血症常见，这是导致意识障碍的主要原因，其次为心衰，心衰与肺炎密切相关，老年心衰患者往往因为有多种因素存在，增加了临床诊断和处理的难度。故早期预防肺部感染和心衰显得尤为重要，是关系到抢救成功的关键因素。 　　 　　 参考