损伤性动静脉瘘治疗方法.docVIP

　　治疗血管损伤的处理包括急救和手术治疗两个方面，基本原则如下： 　　1.急救常用的止血方法有：①压迫包扎;②止血带压迫(最好用气囊式止血带);③消毒敷料填塞压迫、绷带加压包扎;④无损伤血管钳止血;⑤球囊导管止血。肢体血管损伤常选用第1、2种方法，颈部、胸腹部血管损伤可选用第4、5种方法。填塞压迫仅适用于临时转运受伤者。止血带位置不宜过高，并且要定时放松。 　　骨折病人必须保持伤肢固定，以避免骨折端活动加重神经血管损伤。纠正休克，立即建立静脉补液通路，应避免将补液通路建立在伤肢上。尽快输血，未输血前可予乳酸林格溶液和代血浆，扩充血容量。在出血未控制前，不宜将血压升得过高，以免加重出血。 　　感染常导致血管重建失败，术前、术中和术后应使用广谱抗生素。开放性损伤清创须彻底，动脉断端边缘应清创至正常内膜，高速子弹伤，清创需超过创缘1cm。 　　2.手术治疗方法 　　(1)动脉结扎术：适用于①非主干动脉，如桡动脉、尺动脉、颈外动脉、髂内动脉等结扎后无不良后果者;②肢体严重损伤无法保留者;③全身情况危重无法行血管重建者。 　　(2)血管修复重建方法：①血管修补，适用于动脉破口不超过其周径1/3，修补后不造成血管狭窄者;②补片成形，适用于动脉破口较大，直接修补将造成血管狭窄者。需将动脉壁缺损修剪整齐，取自体大隐静脉作补片移植;③端端吻合，适用于动脉损伤小于2cm，切除并直接吻合后无张力者;④血管移植，适用于动脉缺损较大，端端吻合张力大或不能行端端吻合者;移植物首选自体大隐静脉，口径不匹配且局部无明显感染时，可选用人造血管;⑤解剖外动脉旁路，适用于局部损伤、污染严重，无法在原位行动脉重建者。 　　(3)血管腔内治疗：适用于外周动脉非活动性出血、动静脉瘘及假性动脉瘤等。可采用经皮穿刺动脉栓塞治疗，栓塞材料可选用不锈钢圈和明胶海绵等。较大的动静脉瘘、假性动脉瘤可通过直接堵住瘘口或者植入带膜血管支架治疗。 　　主要动脉损伤的治疗：①颈动脉损伤：颈动脉损伤不但可引起失血性休克，而且可直接影响脑血供，常伴脑神经损伤。颈动脉穿透伤应尽量修复，轻度内膜损伤可密切观察并抗凝治疗。靠近颅底的出血可用Fogarty导管控制颈动脉血流。②胸主动脉损伤：胸主动脉任何部位的损伤都会出现严重的大出血或隐性血肿，死亡率极高。锐性损伤多由刀枪伤引起;钝性损伤则多为车祸和坠落等引起主动脉减速损伤所致，表现为休克、血胸、呼吸困难和胸痛等，合并心脏损伤可产生心包填塞，合并肺或支气管损伤可出现大量咯血，合并食管损伤可出现大量呕血。疑有胸主动脉损伤且病情紧急时，应及时剖胸探查。病情相对稳定者可行胸腔穿刺或胸腔引流，胸片检查，并选作CT、MRA、食管超声或者DSA等检查以确诊。一旦确诊胸主动脉损伤应立即手术。③腹主动脉损伤：多数腹主动脉损伤为锐性损伤所引起。临床表现主要为休克和腹膜刺激症状等。疑有腹主动脉损伤且病情紧急时，应及时剖腹探查。病情相对稳定者可行腹腔穿刺、腹部平片、B超检查，必要时可行CT、MRI和动脉造影。一旦确诊腹主动脉损伤应尽快手术。腹主动脉损伤分肾上和肾下两区。肾上区自腹腔干至肾动脉，此处损伤常累及腹腔干、肠系膜上动脉和肾动脉，死亡率极高。此区损伤应将小肠、结肠、脾、胰等翻向右侧，暴露并控制腹主动脉后行动脉修补。如果损伤范围广，应该进行人造血管移植。腹腔干、肠系膜上动脉或肾动脉损伤，须尽量修补或重建。肾下腹主动脉暴露和处理相对简单。如果动脉严重损伤或腹腔污染而不能血管重建时，可结扎肾下腹主动脉，行腋 -股动脉旁路术。 　　四肢动脉损伤的治疗：四肢动脉损伤是最常见的血管损伤。主要表现为局部搏动性出血、血肿形成，远端肢体缺血和可能出现的失血性休克等。有活动性出血、逐渐增大的血肿或肢体严重缺血者，应立即手术。手术过程中动脉造影可以明确损伤部位和程度。修复方法有单纯缝合、补片成形、端-端吻合或间置血管移植。移植物首选大隐静脉，如果口径不匹配可用人造血管。局部损伤、污染严重，无法在原位行动脉重建者，可行解剖外动脉旁路术。四肢静脉和动脉常同时损伤，故动脉损伤时一定要探查伴行静脉。如果静脉损伤亦应尽量修复。 　　主要静脉损伤：手术时静脉损伤以下腔静脉多见。下腔静脉按解剖分为肾下、肾上和肝后三部分。肾下下腔静脉损伤时将结肠、胰腺和十二指肠翻向左侧可暴露该段下腔静脉。控制后应仔细检查静脉后壁及腰静脉是否受损。较小的破口可单纯修补，但修补后狭窄不应大于50%，否则应行补片移植。长段静脉损伤可作人造血管间置移植。紧急情况可行下腔静脉结扎术。肾上和肝后下腔静脉损伤：此区损伤失血量大，修复困难，死亡率高。将结肠、胰腺和十二指肠翻向左侧，可暴露肾上下腔静脉，可采用压迫或气囊导管止血。肝后下腔静脉的暴露需劈开胸骨，分离肝表面韧带，放射状打开膈肌。控制出血的方法是①血管钳部分阻断;②下腔静脉上下端