医嘱书写规范MicrosoftWord文档.docVIP

伊金霍洛旗妇女儿童专科医院 医嘱书写基本要求 医嘱种类： 按执行时间：长期医嘱（有效期大于24小时，2次以上完成）、临时医嘱（有效期小于24小时，1次完成）； 按内容：一般项目医嘱、药物治疗医嘱和其他医嘱。 书写顺序： 长期医嘱： ①专科护理：妇产科入院护理常规、新生儿护理常规、内科护理常规、XX术后护理常规、XX麻醉护理常规等。 ②护理等级：特殊护理、一级护理、二级护理、三级护理。 ③饮食种类：普食、半流食、流食、禁食、低盐低脂饮食、糖尿病饮食、鼻饲流食、高蛋白饮食等。 ④病重病危：告病重、告病危。 ⑤隔离措施：呼吸道隔离，眼、鼻、口腔护理，会阴护理，脐带护理 ⑥体位要求：平卧位、半卧位、抬高患肢。 ⑦特殊处理：测T、P、R、BP q1h，持续低流量吸氧，记24小时出入量，留置导尿，留置引流管接无菌袋，留置胃管接负压袋，留置镇痛泵。 ⑧药物治疗：药名、剂量、用法（以静脉、肌肉、口服顺序书写）。 临时医嘱：一般按时间先后顺序书写：①三大常规；②生化常规；③、X线、心电图、B超等；④会诊、抢救、交叉配血等；⑤拟行手术、术前准备、备皮更衣、留置尿管、皮试、临时用药；⑥检查治疗； 书写要求： ①内容、起始时间、停止时间由执业医师书写，内容准确清楚，时间精确至分钟。 ②医嘱不得涂改，若需修改，用红笔注明“取消”或（DC)字样并签名。 ③一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。 ④医嘱顶格书写，二行空一格，以后与前对齐；⑤手术、分娩、转科在上划一红线，以示以前医嘱停止，在下注明“术后医嘱”、“转入医嘱”、“重整医嘱”。 ⑤皮试（）内，蓝黑（-）为阴性，红色（+）为阳性，执行护士双签名。 ⑥药物医嘱按处方管理办法有关规定执行。 产科医嘱模版： 产科产前长期医嘱： ①产科入院护理常规 ②II级护理（病理产科为I级护理） ③普食（病理产科为特殊饮食） ④留陪人1名 ⑤严密观察宫缩及胎心变化 ⑥病理产科特殊处理及治疗医嘱 产科产后长期医嘱： ①产后护理常规 ②II级护理（病理产科为I级护理） ③产后饮食（病理产科为特殊饮食） ④留陪人1名 ⑤严密观察宫底及阴道出血情况 ⑥病理产科特殊处理及治疗医嘱 剖宫产术后长期医嘱： ①腰硬联合麻醉术后护理常规 ②I级护理（2日后改II级护理，3日后改III级护理） ③禁食水6小时后改为免糖免奶半流食 ④留陪人1名 ⑤严密观察宫底及阴道出血情况 ⑥0.9%NS 250ml ivgtt qd（3日停） 先锋V号 5.0 ivgtt qd（3日停） 缩宫素 2.5u im Bid（3日停） 生化汤丸 9.0g po Tid 剖宫产术前临时医嘱： ①拟于今日/明日XX时行子宫下段剖宫产术 ②术前备皮、更衣 ③术前禁食水 ④皮试 ⑤术前用药 ⑥通知手术室 剖宫产术后临时医嘱： ①去枕平卧6小时 ②腹部切口压沙袋6小时 ③心电监护6小时 ④留置尿管24小时 ⑤留置镇痛泵24小时 ⑥0.9%NS 1000ml ivgtt st 10%GS 1000ml ivgtt st Vit C 2.0 ivgtt st ⑦番泻叶 30g 术后6小时水冲服 新生儿出生长期医嘱： ①新生儿护理常规 ②II级护理（高危儿为I级护理：剖宫产、妊娠合并症、并发症患儿） ③母乳喂养 ④母婴同室 ⑤脐带护理 新生儿出生临时医嘱： ①置辐射台 ②油浴一次 ③吸痰 ④吸氧30分 ⑤Vit K1 3mg im st ⑥乙肝疫苗 5ug im 6-24h内执行 卡介苗 0.05mg id 6-24h内执行