内科教学资料5消化道出血-第8版.pptVIP

【掌握】 1. 消化道出血的临床表现； 2. 消化道出血的诊断及治疗原则。 【熟悉】 1. 消化道出血的病因； 2.消化道出血的鉴别诊断。 概 述 消化道出血(gastrointestinal bleeding) 消化道从食管到肛门之间的消化道的出血。 临床表现多为呕血、黑粪或血便等，伴有贫血及血容量减少，甚至休克。 部 位 （1）上消化道出血 （2）中消化道出血 （3）下消化道出血 屈氏韧带--回盲部 （一）上消化道出血 ） 上消化道出现的主要原因： 胃底静脉曲张破裂 食管静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎 食管疾病 胃十二指肠疾病 （二）中消化道出血 肠血管畸形炎； 克罗恩病； 肠憩室； 钩虫感染； 良恶性肿瘤； 缺血性肠病； 肠系膜动脉栓塞； 肠套叠； 放射性肠炎 回肠中下段血管畸形 回肠中下段憩室 61岁男性 反复黑便1年 42岁，男性 便血1周 （三）下消化道出血 痔和肛裂最常见 其他：肠息肉，结肠癌，静脉曲张，神经内分泌肿瘤，炎症性病变，肠道憩室，血管病变，肠套叠。 TB UC （四）全身性疾病 1、血管性疾病：过敏性紫癜，动脉粥样硬化，结节性多动脉炎，ＳＬＥ等 2、血液病：血友病、原发性血小板减少性紫癜、白血病、凝血机制障碍 3、其他：尿毒症、流行性出血热、钩端螺旋体病等 一、呕血与黑粪（特征性表现 ） 二、血便和暗红色大便 中或下消化道出血，一般不伴呕血。 上消化道出血量大，血液在肠内推进快者，亦可以表现为暗红色、鲜红色大便。 三、失血性周围循环衰竭  四、贫血和血象变化 五、发热 六、氮质血症 1、病史与体检 临床与实验室检查提供的线索 消化性溃疡？ 非甾体抗炎药？ 肝硬化？ 胃癌？ 实验室：肝功能、WBC、PLT 2、内镜 3、影像学检查 4、手术探查 食管静脉破裂喷血套扎止血 （三）止血措施 1、食管胃底静脉曲张出血 (3) 介入治疗 ：经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）。 1、食管胃底静脉曲张出血 （4）气囊压迫止血 三腔二囊管压迫止血 3.中下消化道出血 （1）炎症及免疫性病变 糖皮质激素 生长抑制素或奥曲肽 5-氨基水杨酸 3.中下消化道出血 （2）血管畸形 50%再出血率， 内镜下高频电凝，氩离子凝固器烧灼治疗。 3.中下消化道出血 （3）各种病因的动脉血出血 内镜下止血 介入栓塞治疗 生长抑制素或奥曲肽 3.中下消化道出血 （4）不原因反复大量出血 紧急手术 3.中下消化道出血 （5）肠息肉及痔疮 内镜下切除，局部药物治疗，注射硬 化剂，结扎 一般表现:头昏、心慌、乏力、晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。 严重者呈休克状态 急性大量出血后均有急性失血后贫血， 一般须经3-4小时以上才出现贫血。 正细胞正色素性贫血 慢性出血可表现小细胞低色素性贫血 网织红细胞出血２４小时即可增高　 多数病人在24小时内出现低热，持续3~5天降至正常。 可能与周围循环衰竭导致体温调节中枢功能障碍等有关。 肠源性氮质血症 数小时血尿素氮开始上升24-48小时可达高峰 大多不超过14.3mmol/L，3-4日后降至正常 诊断思路 1.消化道出血诊断的确立 2.出血程度的评估和周围循环状态的判断 3.判断出血是否停止 4.判断出血的部位及病因 5.预后估计 （一）消化道出血诊断的确立 呕血、黑粪、血便 失血性周围循环衰竭的临床表现 呕吐物或大便隐血试验强阳性 Hb、RBC、血红细胞比容下降 （1）排除消化道以外的出血因素 　呼吸道出血（咯血） （2）口、鼻、咽喉部出血 （３）进食引起的黑粪 注意鉴别诊断： 呕血与咯血鉴别(distinguish) 出血后痰的性状 无痰 痰中带血 柏油样便 有，呕吐停止后仍持续数天 无（咽下时有） PH反应 酸性 碱性 血的混合物 食物残渣，胃液 泡沫、痰 血的颜色 棕黑色或暗红色有时鲜红色 鲜红色 出血方式 呕出，可为喷射性 咯出 出血前症状 上腹不适、恶心、呕吐 喉痒、胸闷、咳嗽 病 史 消化性溃疡、肝硬化 肺结核，支气 管扩张