椎弓根置钉技巧探讨(附62 例报告).docVIP

　　椎弓根置钉技巧探讨(附62 例报告) 【摘要】 目的 探讨椎弓根钻钉道的技巧及在基层普及胸腰椎骨折椎弓根固定手术的可行性。方法 选取我院近5年实施该手术并获得回访的病人62 例，对病人的手术时间、术后并发症及预后等方面进行系统的回顾分析。结果 完成椎弓根钻钉道与固定系统安置，手术历时约为90～120 min，手术成功率为100％，病人恢复良好。骨科医师只要参与并认真学习过胸腰椎骨折椎弓根固定手术，即使在无床边X线机的情况下，也可实施该手术。结论 胸腰椎骨折椎弓根钻钉道与固定技术快捷、有效且易于掌握，适于在基层普及。 【关键词】 胸腰椎骨折；椎弓根钉系统；普及 经椎弓根置钉固定 治疗 胸腰椎骨折，特别是胸腰椎暴裂性骨折并发脊髓损伤用椎弓根钉系统固定是目前最理想的方法。因椎弓根窄小，只能容纳1根椎弓根钉，钉道偏移可能造成脊髓、神经和血管严重损伤，是影响此手术开展的瓶颈，也是 医院 手术室缺少X线机及一般骨科医生不能开展椎弓根系统手术的根本原因。为此作者把几年来的手术体会 总结 报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 选择我院2002年2月至2006年11月期间用经椎弓根置钉治疗胸腰椎骨折病例62 例，男39 例，女23 例。其中胸椎9 例(T12 8 例，T11 1 例)，腰椎53 例(L1 27 例，L2 14 例，L3 5 例，L4 7 例)；其中爆裂骨折26 例，合并截瘫8 例(胸椎3 例，腰椎5 例)，脱位3 例，并发多部位骨折4 例，椎管减压4 例。 1.2 椎弓根钉道钻孔常规技术 1.2.1 椎弓根的定点标志 a)腰椎弓根定点标志：采用固定椎的上关节突的外缘垂直延长线与横突中轴水平线的交点，即椎体上关节突的颈背部，该部椎板外缘有一典型的骨嵴，定点标志也相当于紧靠骨嵴外上方的凹陷处；b)胸椎弓根定点标志：位于小关节突的下缘与小关节中线交点的外侧3 mm［1］，还有的以一条为通过下关节突中点偏外的垂直线，另一条为连接两侧横突根部中点的水平线，此二线的交点在关节突关节中点下方1 mm处［2］。有人报道以棘突下缘划一水平线与关节突关节垂直线相交，其交点为椎弓根定点标志。我们术中常把它们都作为 参考 找出相对准确的椎弓根钉道口的定点，成功率比较高。 1.2.2 椎弓根的方位 应用Saillant设计法设e角和f角来标指椎弓根的方位。e角为椎弓根纵轴与脊柱矢状轴所成的夹角，除L5 e角为30°外，其余均在0°左右。f角为椎弓根纵轴与椎体水平面所成的夹角。f角在T9～12为9°～23°，腰椎弓根基本为水平位。 1.2.3 置钉椎体椎弓根的定位 置钉椎体的选择是受伤椎体的上下各一个正常的椎体，常用以下三点为标志：a)第12游离肋来标定胸腰段椎体；b)用第3腰椎横突(最大)来确定L2，3，4椎体；c)棘突钳提拉L5棘突来观察，L5S1椎间隙是活动的S1以下不活动，依次来确定所选椎体，同时以C臂X线机定位。 1.2.4 置钉椎体上下关节突的辨认 在找到要置钉的椎体后一般可看到上下关节突；高龄伤者常因骨质增生韧带的肥厚而使上下关节突部位呈现一个凸起的丘包，用电刀切除软组织，刮掉增生的骨质即可以见到原本的上下关节突。 1.2.5 椎弓根孔的定位与钻孔 找到要置钉椎体的椎弓根，用电刀烫出标记，用咬骨钳咬除增生骨组织(必要时可咬至椎弓根轮廓出现)。再用椎弓根定位器定位，用手钻内外、稳健的45°来回旋转，进针方向平行于椎体终板与后缘垂直，并向中线倾斜10°～15°，作到沿椎弓根中轴进入。在旋转用力向下锥孔时，因是在椎弓根的松质骨中进行，其阻力并不大。如遇到硬度大阻力高很快有脱空感，说明可能半路上穿出椎弓根的壁，该孔道失败，要立即停止然后重新确定位置或角度。钻入深度为30 mm，拔出手钻见血涌出较快，是钻孔成功的象征。用克氏针平头插入孔内顺孔壁向下触探，若孔壁和孔底都是硬的骨质，说明椎弓根钉道钻孔正确，可做置钉用；如所钻孔出血少，探测的孔壁为软性的，说明该孔钻的不成功，重新调整钻孔点或者角度。 1.2.6 正反螺纹钉角度螺栓的选择 对角度螺栓的选择是：爆裂骨折T12～L1～2为6°＋6°角度螺栓组合，L2～5为12°＋12°螺栓组合。每钻好一个钉道探测正确即上置椎弓根螺钉。 2 结 果 在2002～2003年期间，手术中一次钻孔成功率在60％以上，有的一个钉道要钻2～3次才成功。随着手术技术的成熟，一次性钻孔成功率在90％以上。手术后2～3 d病情稳定后送放射科摄正侧位X线片，示椎弓根钉全部在椎体内，达椎体前后径的80％，位于椎体上下径的上中1/3，椎弓根钉无一例穿出椎体外。脊柱生理曲度正常，无后凸、变形，椎体恢复成解剖形态。恢复率80％～90％，本组占80％，恢复率90％～100％，本组占2