意健险理赔管理简介.pptx

意健险理赔管理简介;意健险保障项目简介 意健险理赔流程介绍 意健险理赔系统介绍 意健险理赔主要风险介绍 ;意健险基本知识;意健险基本知识;意健险基本知识;意健险基本知识 意健险理赔作业流程介绍 意健险理赔系统介绍 意健险理赔主要风险控制 ;意健险理赔作业流程-流程图;接报案：被保险人出险后，报案人向我公司报案，客服人员询问并记录出险人与出险事故的相关信息后，做好报案登记。 调度：根据出险人伤情或病情的基本情况，结合承保信息、出险地点、出险时间等信息，决定并安排是否需要进行调查。 调查：包括现场查勘和后续调查。根据调度或赔案审核人员的要求，进行理赔查勘或调查，并将调查结果及时反馈审核人员。 立案：立案人员按照条款及相关理赔规定审核相关理赔材料，并依据审核结果确定是否立案。 理算：理算人员对提交的案卷材料进行审核，对属于保险责任者根据合同及相关规定对赔付金额进行计算。 核赔：核赔人员按照相关要求对移入的理赔案卷进行审核，对资料齐全、责任明确、理算正确者审核通过，否则要求补充资料、重新调查或重新理算。 结案：结案人员根据核赔结果，分别进行给付或拒付的处理，并对各种理赔资料及时进行归档。;报案方式：95590电话报案；柜台报案 报案时间：条款通常要求在事故发生后及时报案。报案及时性影响对案件原因、性质的判断，特别是意外事故出险。 一般健康险的报案：通常在诊疗结束后柜台递交完整理赔资料，直接申请理赔。 高端健康险的报案：发生在诊疗预约或进行过程中，便于对医疗过程的及早介入和费用的审核控制。 报案时收集完整准确的第一信息有助于调度人员判断案情，及时安排查勘。;调度人员及时联系客户，收集更多案件信息，判断是否需要查勘。 调度人员能够作出判断的，可以不咨询理赔人员直接调度人员进行查勘： 涉及身故的案件。 意外险保险单或者批单生效后2日内出险的案件。 健康险保险单生效后60日内出险或可择期手术治疗的案件。 投保文件记载的职业与出险时的职业有很大差异的案件。 调度人员不能做出判断的，应先联系人身险理???人员再作处理： 预计赔付金额中，意外伤残给付金超过10000元、意外或疾病住院医疗费用超过3000元的案件。 有属于投保前已患疾病、先天性疾病和遗传性疾病的案件。 保险事故的原因及其真实性存在疑问的案件。 案件事实不清，可能存在保险欺诈或其他保险责任免除情形的案件。;下列人身险案件必须及时进行调查： 所有身故案件。 意外险案件及一般疾病医疗保险（包括残疾、烧伤、医疗费用、疾病定额给付、住院补贴）报损、估损或立案金额超过3000元的案件。 意外险保单或者批单生效后2日内出险的案件。 与政府或企事业单位合作的大额补充医疗保险，凡超过基本医疗支付限额后向我公司索赔的，都应当进行调查。对于转外地治疗的，应请治疗地的机构代查勘。代查勘有困难的，应定期派人到外地医疗机构进行抽查（原则上每季度不得少于一次，抽查比例不得低于30%）。 有可能存在先天性疾病和遗传性疾病等投保前已患疾病的案件，尤其是健康险保险单生效后60日内出险或进行择期手术治疗的案件，以明确是否存在带病投保、是否存在既往症等情形。 投保文件记载的职业与出险时的职业有很大差异的案件。 医疗费用保险赔案：所患疾病或伤害发生的医疗费用与当地同类疾病或伤害的医疗费用水平存在明显不合理现象时。 保险事故的原因及其真实性存在疑问，可能存在保险欺诈或其他保险责任免除情形的案件。 总、分公司或上级核赔人员认为应当调查的案件（如保险期间内索赔申请次数≥3次，医院、被保险人、业务员有不良记录者等）。 ;理赔调查的基本手段;基本单证;逐单逐人立案 7天自动立案，28内可调估。自动立案估损金额按照险种历史赔付金额平均值赋值。 人工立案估损金额应以保险合同（包括条款和保险协议）为依据，结合特别约定、调查报告、客户提供的理赔资料进行评估，力求接近实际赔付金额。严禁故意低估损失金额，发现误差应及时修正。 确定出险事故不在保险有效期内、不属于保险责任、超过法定诉讼时效，或非本公司承保的业务，由接案人员通知申请人不予立案。;死亡给付的核定： 发生死亡事故，对每一被保险人死亡的给付金额应以保险单中列明的该被保险人的保险金额为限。此前如已有给付保险金的，应予扣除。 被保险人在保险期间内因意外伤害下落不明并经法院宣告死亡者，也属于人身意外伤害保险项下的保险责任。但索赔申请人在领取保险金前须书面保证被保险人生还后，于30日内返还死亡保险金给保险人。 发生死亡事故，索赔申请人应提供公安机关或医院出具的《死亡证明》、《户口注销证明》；属于法院宣告死亡的，须提供法院出具的《法院宣告死亡证明书》。 ;伤残给付的核定： 发生残疾或烧伤事故，索赔申请人申请给付时，应提交我公司指定或认可的医疗机构、司法机关或其他鉴定机构出具的残疾