预防接种副反应个案调查表05910.docVIP

附件2： 预防接种副反应个案调查表 调查单位（公章）： 调查人员（签字）：_______调查日期： . 一、基本情况 姓名：________性别：1男／2女 出生日期： 年 月 日年龄： 周岁 月龄 职业：___________ □ 〔职业分：幼托儿童、散居儿童、大学生、中学生、小学生、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、民工、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他（请注明）、不详〕 监护人姓名：______现住址：________________________联系电话：_____________ 二、报告情况 发生时间： 年 月 日 时 分 □□□□□□□□□□□□ 报告时间： 年 月 日 时 分 □□□□□□□□□□□□ 报告单位：_____________________________报告人：________________ 三、现病史____________________ 四、既往史和家族史 1.接种前是否患有疾病：1无／2有 □ 疾病名称_______________________ 2.接种前精神状况：1活泼／2萎靡／3忧郁／4紧张／5恐惧／6其它___ □ 3.有无过敏史：1无／2有 □过敏物质______________________ 4.家族史：家族是否有下列疾病？ 4.1遗传病 1有／2无 病名__________4.2精神病 1有／2无 病名___________ 4.3癫痫 1有／2无 病名__________4.4过敏 1有／2无 病名__________ 4.5惊厥 1有／2无 病名__________4.6其它 1有／2无 病名___________ 五. 接种史 1.以往接种疫苗名称_______________________________________________________ 2.接种疫苗反应史：1有／2无 □ 如有，详细描述： 六、疫苗情况 名 称 规 格 (人份/支.粒) 生产企业 批 号 有效日期 来源 接种剂量（ml/粒） 有无批签发合格证书 疫苗是否送检 送检时间 检定单位 检定结果 注：接种疫苗名称应填写通用名；接种部位指1上臂三角肌、2臀部、3大腿前内侧、 4其它部位；接种途径指:肌内、皮下、皮内、口服、其它（请说明）；外观是指判断后:正常、不正常。 名称 规格 生产企业 批号 有效日期 来源 一支注射器接种人数 如使用玻璃注射器 规格 生产企业 消毒方式 一支注射器接种人数 九、接种人员与操作情况 1.姓名：______2.性别：1男／2女 3.年龄： 周岁4.工作单位：_____________ 5.何时开始从事预防接种工作： 年 月 6.是否接受过专业技能培训： 1是／2否 最近接受培训时间： 年 月 是否有预防接种培训合格证：1是／2否 7.接种地点：1接种门诊/2村卫生室／3学校／4家中／5其它______ 8.根据接种人员表述，判断操作程序是否正确，1是/2否 十、其它情况 1.接种同批次疫苗其他对象的发病情况。 2.当地类似症状疾病的发病等其它情况。 十一、调查结论 1.初步结论： 2.判定依据： 3．建议： 是否AEFI：1、是 2、否AEFI的分类：疫苗反应 接种程序错误 偶合症 注射反应不明原因