2014定点医疗机构服务协议变动及内容要点.pptVIP

2014年定点医疗机构医疗保险服务协议变动及内容要点 2014年度 杨勇 2014年协议主要调整变动条款 一、按照总则、服务管理、就医管理、结算管理、违约责任的内在逻辑，对原协议相关条款内容进行重新组合和次序调整。 删除了引用的各种文件名称，统一以“国家和重庆市医疗保险有关政策规定”代之 。 加入城乡居民大病保险，使协议适用居民大病保险的管理。 对调查的资料由原来的病历和处方，修改为“所有就医资料”；增加了进、销、存的“台账”要求和“实物核对”权利 。 2014年协议主要调整变动条款 新增乙方要主动加强内部医保诊疗服务人员的管理的要求 。 二、对部分违规事项如过度医疗、转嫁收费、空床住院、串换项目、虚构医疗、妨碍检查等进行重新界定 。 三、将“立案处理”调整为“被医保经办机构出具的违规处理决定书予以点名处理，即：书面处理”，更加体现协议管理的原则，更易把握具体违规次数。 四、新增了虚增费用违规行为，将其与虚构医疗区别对待。根据医保违规新情况，将不正当竞争、违规诱引治疗参保病人、违规开展优惠活动等吸纳为新的违规行为。 五、协议基础管理 部分修改内容： 2014年协议主要调整变动条款 第六条第一款，将原协议涉及信息备案、变更情况汇总在一条，新增要求对内设诊疗科室、具体医师进行备案，以适应违规处理落实到具体科室和医师。 第六条第五款，为新增条款，是针对目前社会对部分机构不按实宣传反映强烈的情况，要求甲乙共同加强医保政策宣传，乙方宣传内容需报甲方备案，将虚假和错误宣传、诱引收治病人行为纳入其中。针对优惠活动不规范情况，单设一段，要求优惠活动必须备案。本款旨在填补原协议在对乙方医保宣传和优惠活动约定方面的空白。 第六条第七款是在原协议第五款基础上新增了不得“损毁”病历处方。关于“损坏”病历处方问题 ，如果有损毁，则可认定为内部管理制度不适应医保的管理，予以暂停网络，直至整改合格。 2014年协议主要调整变动条款 第十一款新增要求“使用高值耗材项目，需事先向参保人或其家属说明理由和价格，征得同意”。关于哪些属于“高值耗材”，国家卫生和食药监部门都没有明确界定，食药监部门也只是对医疗器械进行了分类目录。我们在执行中一般综合以下两个标准：一是单价600元以上的医用耗材，这个标准在就医管理办法（渝人社发〔2012〕103号）中有规定；二是《医疗器械监督管理条例》（国务院令第650号）中规定的第三类医疗器械，具体的大家可以在国家食品药品监管局网站查询《医疗器械分类目录》。 2014年协议主要调整变动条款 第十二款为新增内容，根据区县普遍反映部分基层医疗机构尤其民营医院通过“医媒拉客”，跨区拉拢收治病人情况，新增此款内容。 六、医疗保险就医管理部分 变动内容： 第九条：在原协议基础上增加两句话。一是要求医院收治重庆户籍的自费人员，需提醒就医人员自主核实是否与参保和享受待遇，避免其参保却享受不到待遇。二是要求医院不得留存参保人就医证件原件，避免医院虚构、空床、挂床等行为。 2014年协议主要调整变动条款 七、医疗保险结算管理部分 ，由于结算制度和保证金制度都已有政策明文规定，故删除了保证金条款和结算经办的条款。 八、违约责任部分 第二十三条：新增条款，是本章最主要条款，汇总了原分散的违约责任约定，做了总体概述，分三个层次：按违规处理办法处理、违规处理办法未约定的、涉及移交情况。关于移交的问题，最新司法解释第266条（诈骗罪）对医保欺诈作有规定。 2014年协议主要调整变动条款 第二十七条：在原第三十条基础上进行了精简，同时对验收不合格，可延长期限由原来的1-3个月，增加到1-6个月。 第二十八条，基于既有案例总结的新增条款，一是要求医院受到有权机关查处的，应通报经办机构知晓。二是要求医院不得将自身引起的医患矛盾，以医保规定为借口，推脱给经办机构。 第二十九条，新增条款，约定甲方可就乙方违规情况，在相应范围进行通报。 2014年违规处理办法主要调整变动条款 总体上来说：首先，是对原一些违规行为进行了重新界定和解释。其次是对医师、科室、医院分级处理的相应违规次数进行了下调，医保违规的隐性成本增加。 第一条改动内容; 第二款：过度医疗。新增过度治疗和抗生素过度使用情况。“即乙方违反医疗常规，过度检查、过度治疗、违规用药、违背《抗菌药物临床应用指导原则》使用抗生素的行为。” 2014年违规处理办法主要调整变动条款 第四款：转嫁收费。新增了住院期间转由门诊自费情况，同时根据医药发展形势，规定了特殊例外（因病情需要或医药技术发展需要，乙方使用尚未纳入医保目录范围内的新项目或新药品，确需医保患者门诊自费的，应提前报甲方备案）。 第十一款：空床住院。一是在原有基础上增加对具体诊疗科室空床率的要求。二是针对基层医疗机构空床情况普遍