结肠镜、腹腔镜联合切除结直肠肿瘤的临床研究.docVIP

　　结肠镜、腹腔镜联合切除结直肠肿瘤的临床研究 作者：刘彦,闵凯，刘俊,龚昭，肖新波，叶芳 【摘要】 目的：探讨结肠镜与腹腔镜联合切除结直肠肿瘤的临床疗效。 方法 ：经病理诊断为结直肠肿瘤患者24例，按肿瘤良恶性分成A、B两组。A组于腹腔镜监视下，经结肠镜切除直肠腺瘤4例，结肠间质瘤2例，结肠腺瘤样息肉7例。B组在结肠镜指示下，经腹腔镜切除结肠癌7例，直肠癌4例。结果：A组患者平均手术时间为(15±3.4)min，术后发生肠道出血2例，无肠穿孔病例。B组患者均在腹腔镜下完成肿瘤切除术，平均手术时间为(129±17.5)min，术后无切口感染或吻合口漏。A组患者术后第3天痊愈出院，B组术后第9天痊愈出院。结论：结肠镜与腹腔镜联合切除结直肠肿瘤可以优势互补，是安全可行的。 【关键词】 结直肠肿瘤；腹腔镜检查；结肠镜检查 基底部较宽、直径较大的结直肠良性肿瘤，通过结肠镜行内镜下肿瘤切除术时，容易发生肠穿孔，传统的开腹手术患者创伤很大，于是腹腔镜结直肠手术受到了青睐。但是，由于术者在腹腔镜手术中没有手的感觉反馈，对肿瘤准确定位较为困难，尤其是肿瘤较小、没有侵及浆膜面时。因此，很有必要探索腹腔镜下快速确定肿瘤部位及切除范围的方法。我们将结肠镜与腹腔镜相结合，为24例直肠肿瘤患者成功实施了手术，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 2002年１月至200５年１０月，经病检确诊为结直肠肿瘤患者24例，男16例，女8例。平均56.3岁，其中低度分化直肠腺癌4例，结肠中-高度腺癌7例，直肠腺瘤4例，结肠间质瘤2例，结肠腺瘤样息肉7例。按肿瘤良恶性分成A、B两组。术前X线胸片及B超检查，无肺部或肝脏转移病灶，腹部CT检查无腹膜或盆腔转移病灶。 1.2 手术方法 1.2.１ Ａ组 腹腔镜监视下，用结肠镜切除肿瘤。病灶定位方法：气管插管全麻后建立气腹，脐缘作10mm Trocar置入腹腔镜，左右下腹部作10、5mm Trocar置入肠钳。手术台呈头低脚高位，向左侧倾斜15°~20°手术方法：通过结肠镜活检孔置入圈套器，或利用结肠镜头部或圈套器推动息肉暴露蒂部，或通过改变体位、适量注气或在息肉蒂部周围粘膜注射生理盐水，暴露蒂部，看清后用圈套器套住息肉，收紧圈套器压扎2~3min，待息肉颜色变紫后，在腹腔镜监视下电切。如果肿瘤所在部位肠壁穿孔或出血，可通过腹腔镜修补、缝扎止血及放置腹腔引流管。 1.2.２ Ｂ组 结肠镜下肿瘤定位，腹腔镜手术切除。病灶定位方法：建立气腹、置入腹腔镜及肠钳方法、肿瘤定位方法与A组相同。先将 电子 结肠镜插入直肠、结肠进行检查，确定肿瘤部位和远、近端肠管的切除范围。腹腔镜手术医师通过结肠镜前端光源的指示，在结直肠肿瘤所在肠壁上用钛夹作标记，距肿瘤远、近端10~15cm（直肠肿瘤只结扎近端）处的肠管分别结扎棉布带以便牵拉。升结肠癌切除：用超声刀剪开升结肠右侧腹膜，游离盲肠、升结肠、结肠肝曲。分别用钛夹夹闭回结肠动静脉、右结肠动静脉、结肠中动脉右支。分离肠系膜直至右结肠动脉根部切断。撤除气腹，将右中腹Trocar扩大至4～5ｃｍ，将游离的右半结肠套入塑料袋后提出腹腔，切除右半结肠，行回肠-横结肠吻合术后将肠管还纳腹腔。缝合腹壁切口后，再次建立气腹完成手术。横结肠癌切除：用超声刀游离横结肠及其系膜，切断系膜并根据肿瘤位置用EndoGIA切断结肠动脉的左或右侧支，充分游离结肠肝曲或脾曲。撤除气腹，将左中腹Trocar延长至4～5cm，将游离的横结肠套入塑料袋提出腹腔外，切除横结肠，行结肠吻合术后将肠管还纳腹腔。缝合腹壁切口，再次建立气腹完成手术。乙状结肠、直肠癌切除：用超声刀剪开降结肠、乙状结肠侧腹膜、直肠两侧腹膜和肠系膜，在肠系膜下血管根部用EndoGIA切断血管。距肿瘤远端3～5ｃｍ切断直肠。左下腹切口延长至4～5ｃｍ，将肠管套入塑料袋提出体外，切除病变肠管，置入吻合器抵钉座后将肠管还纳腹腔。缝合腹壁切口，再次建立气腹，从肛门置入圆形吻合器行结直肠端端吻合术。 2 结 果 　　A组患者平均手术时间为（15±3.4）min，术后发生肠道出血2例，再次内镜下止血成功；无肠穿孔病例，术后第3天痊愈出院。B组患者均在腹腔镜下完成肿瘤切除术，平均手术时间（129±17.5）min；术后无切口感染或吻合口漏，术后第9天痊愈出院。 3 讨 论 由于腹腔镜术者的手不能进入腹腔，从而失去了手的触觉反馈。Kurian等［１］认为，失去手的触觉功能是阻碍腹腔镜结直肠癌切除术普及的主要原因。因此，在腹腔镜下结直肠肿瘤准确定位十分重要。通常要结合术前结肠镜、钡剂灌肠等的检查，并需采取以下措施：（１）判断结肠肿瘤部位主要用肠钳钳夹肠管或观察肠管局部形态学改变；（２）直肠下端的肿瘤可由助手经肛门伸入手指协助确定肿瘤的位置；（