老年人脑弥漫性轴索损伤38例临床分析.docVIP

　　老年人脑弥漫性轴索损伤38例临床分析 作者：张天国 朱东 刘凯 邬巍 【关键词】 脑损伤;弥漫性轴索损伤;老年人 老年人重型颅脑外伤致死率较高，其中脑弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury,DAI)预后极差。本文对我院明确诊断为DAI的老年患者38例进行临床分析。 　　 1 资料与方法 　　1.1 对象 2005年1月至2007年12月收治的明确诊断为DAI的38例老年患者中男25例(65.8%)，女13例(34.2%);年龄61～82岁，平均年龄(68±5.2)岁。诊断标准〔1〕：(1)创伤后持续昏迷(gt;6 h);(2)CT示组织撕裂出血或正常;(3)颅内压正常但临床状况差;(4)无颅脑明确结构异常的创伤后持续植物状态;(5)创伤后弥漫性脑萎缩。 　　1.2 方法 对38例老年DAI病人的受伤机制、临床表现、影像学资料、 治疗 方法及预后进行描述性分析。根据格拉斯哥昏迷分级(GCS)计分。 　　 2 结 果 　　2.1 病因 车祸伤22例(57.9%)，坠落伤9例(23.7%)，砸伤4例(10.5%)，摔伤3例(7.9%)。皆为直接损伤，其中减速损伤20例(52.6%)，加速性损伤4例(10.5%)， 旋转性损伤14例(36.8%)。 　　2.2 临床表现 老年DAI病人临床表现复杂，按GCS评分，3～5分16例，6～8分18例，gt;8分4例;全部病人均有严重的意识障碍，昏迷时间32 h～37 d：瞳孔有变化者32例，表现为双侧或单侧瞳孔散大，或瞳孔忽大忽小，或瞳孔缩小;生命体征有明显改变者34例，表现为高热、脉搏细速或缓慢、呼吸节律不整、间断或抽泣式呼吸、血压下降;偏瘫2例;外伤性癫痫4例。 　　2.3 影像学资料 CT发现有出血灶者26例(68.4%)，部位依次为：大脑皮质髓质交界处14例，脑干2例，胼胝体4例，小脑1例，脑室5例;21例(55.3%)有脑肿胀表现;18例(47.4%)有蛛网膜下腔出血;23例(60.5%)伴有脑挫裂伤。 　　2.4 治疗与预后 本组中保守治疗27例，死亡14例(51%);手术治疗11例，死亡5例(45%)(见表1)。手术患者全麻气管插管后给予过度通气、大剂量糖皮质激素应用，使用脱水剂。开颅骨窗达前、中颅窝底，彻底清除挫伤坏死组织，使减压充分。如术中出现脑膨出，可将收缩压控制在90 mmHg左右，脑血管自动调节恢复后膨出脑组织常回纳。术中出现脑膨出者4例(36.6%)，强迫关颅，术后均死亡。表1 DAI的治疗及预后 　 　3 讨 论 　　3.1 DAI的定义及发病机制 DAI由Adams等〔2〕于1982年正式命名，用于描述头部外伤后以脑深部神经轴索肿胀、断裂为特征的脑损伤类型，是一种闭合性、弥漫性颅脑损伤，是非火器性颅脑损伤中重要的脑损伤类型。以往有不同的命名：脑白质弥漫性损伤，剪力性损伤，即刻损伤的白质弥漫性损害，弥漫性白质剪力性损伤，脑深部损伤等〔3〕。须提出的是：原发性脑干损伤并不孤立存在，它是DAI的一部分;尸检中发现，临床上诊断为原发性脑干损伤的病人，在基底节、胼胝体等处同样有局灶性改变，脑白质广泛损害〔4～6〕。DAI的发生机制为外伤时旋转加速的暴力使脑组织内部发生剪切力作用。突然加速、减速运动使颅骨、脑膜、脑脊液、脑组织的灰质和白质组织产生相对移位，形成剪切力，导致神经细胞轴索断裂和小血管损伤，轴索续发断裂是引起神经功能缺失症状的最主要原因之一。 　　3.2 DAI的诊断 临床确诊DAI须行病 理学 检查。CT、MRI虽不能直接显示神经轴索损伤，但可直接显示DAI引起的脑内小出血灶及间质水肿等病变〔7〕。本组38例患者的CT检查为DAI的诊断提供了依据，3例早期未发现异常者经头颅MRI检查确诊。由于老年DAI急性期患者常出现生命体征不稳并伴有躁动，故头颅CT仍为首选检查方法。 　　3.3 老年人DAI的临床特点 (1)老年人伤前多合并有其他原发性疾病,尤其是动脉粥样硬化性心脑血管病;(2)老年人骨质脆弱,易发生颅骨骨折,尤其是颅底骨折;(3)老年重型颅脑外伤患者复合伤多见，应做到全面合理的诊断 治疗 。 　　3.4 老年人DAI的治疗 目前老年人DAI的治疗尚无突破性进展。DAI的临床处理很困难，致死率和致残率很高。国外资料显示，DAI早期病死率占脑损伤死亡例数的33%〔3〕。国内报道，DAI致死率高达64%〔8〕。本组死亡19例(50%)，死亡患者中GCSlt;5分的占16例(84.2%)，说明入院时GCS评分越低，预后越差。笔者认为，应以生命支持、防治脑水肿、防止或减少继发性脑损害、预防并发症等综合治疗为主。呼吸道机械通气、亚低温治疗、大剂量糖皮质激素冲击疗法、改善微循环药物的应用是提高重症DAI患者抢救成功率的关键。